張 怡,潘廣輝

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山東 濟南250014)

慢性腎衰竭(CRF)是由多種原因引起的腎臟受損并呈進行性惡化,導致腎臟明顯萎縮,不能維持其基本功能,進而引起各種代謝廢物累積,影響腎臟及其他系統(tǒng)的一類臨床綜合征。西醫(yī)治療CRF常采用抑酸護胃、對癥止吐及充分透析等方法,雖然有一定的治療效果,但仍面臨較多問題,如起效慢、療效不明顯等。通過臨床觀察,惡心嘔吐是其最常見癥狀,嚴重影響了患者的正常治療和生活,并易導致病情進一步惡化,但其發(fā)病原因及機制尚未完全明確。胃復安為臨床常用止吐藥,對胃脹氣性消化不良、食欲不振、噯氣、惡心嘔吐等有較好的治療效果,目前臨床常用足三里穴位注射或肌肉注射胃復安治療CRF引起的惡心嘔吐。本研究探討足三里注射胃復安防治CRF伴惡心嘔吐的療效,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為2017年1月－2018年6月山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科門診及住院的CRF伴惡心嘔吐患者61例,隨機分為觀察組31例,對照組30例。觀察組包括男18例、女13例,年齡28～76歲,平均54.21歲,平均病程18.65個月。對照組包括男16例、女14例,年齡32～73歲,平均51.45歲,平均病程19.37個月。所有患者均有CRF伴惡心嘔吐。

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照美國腎臟病基金會制定的《慢性腎臟病臨床實踐指南》中慢性腎臟病的診斷標準和腎功能分期標準[1]。

1.3 中醫(yī)診斷標準

參照國家衛(wèi)生部1993年版的《中藥新藥治療慢性腎衰竭的臨床研究指導原則》[2]：①脾腎陽虛兼濕濁證。主證：畏寒肢冷,倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟,惡心嘔吐,肢體困重。次證：腰部冷痛,脘腹脹滿,大便不實,夜尿清長,口中粘膩,舌苔厚膩或有齒痕,脈沉弱；②脾腎氣虛兼濕濁證。主證：倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟,惡心嘔吐,肢體困重。次證：脘腹脹滿,大便不實,口淡不渴或粘膩,舌苔厚膩或有齒痕,脈沉細；③肝腎陰虛兼血瘀證。主證：面色晦暗,頭暈頭痛,腰痛或腰酸膝軟,口干咽燥,五心煩熱。次證：大便干結,尿少色黃,肌膚甲錯,肢體麻木,舌質紫暗或有瘀斑,少苔,脈沉細或脈澀。凡符合主證2項,次證1項以上者即可診斷。

1.4 納入標準

①符合CRF西醫(yī)診斷標準者；②符合中醫(yī)診斷標準；③自愿受試并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①不符合西診斷標準及中醫(yī)診斷標準者；②有明顯外感、重度感染或極度衰弱者；③過敏性體質患者；④精神疾病患者；⑤伴有嚴重的電解質及酸堿平衡紊亂,且不能糾正者；⑥伴有嚴重消化道出血或胃腸道腫瘤患者。

1.6 中止、剔除標準

出現(xiàn)嚴重不良事件、不良反應的受試者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組治療 準確選取足三里穴位即犢鼻穴下3寸,距脛骨前緣一橫指尖處。用手指深壓,患者有酸麻重脹感覺后,常規(guī)消毒局部皮膚進行注射。注射方法：選取2.5mL空針,抽取胃復安10mg,用碘伏消毒左手食指,待干后指端切按在穴位旁邊,右手持針,緊靠左手指甲面將針垂直刺入穴位,不斷捻轉、提插,待患者得氣后回抽無血,即可推注藥液,注射完畢拔出針頭,用無菌棉簽輕按壓針眼。

2.1.2 對照組治療 用常規(guī)止吐藥胃復安10 mg肌肉注射。

2.2 觀察指標

2.2.1 療效評價 中醫(yī)證候療效判斷標準參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥治療痞滿證的臨床研究指導原則》為判斷標準。輕度：每日泛惡或嘔吐1～2次；中度：每日泛惡或嘔吐3～4次；重度：每日泛惡或嘔吐4次以上。

2.2.2 癥狀改善時間 注射胃復安注射液后至惡心嘔吐癥狀緩解的時間。

2.3 療效評價標準

治愈：療程結束后癥狀消失；顯效：療程結束后癥狀消失,癥狀分級減少兩級；有效：療程結束后癥狀消失,癥狀分級減少一級；無效：未達到上述療程判定標準。

學習評價系統(tǒng)要求學生在考試系統(tǒng)中進行自我模擬測試與階段性檢測，檢測知識點的學習掌握情況，也同時為學生的學習評價提供依據(jù)，學生需要在教師設置的截止日期之前完成測試，成功提交答案后平臺會自動進行評分與反饋，逾期就不給予提交。授課教師可以及時了解學生的學習情況，并對測試成績不理想的學生進行及時干預和輔導。學習評價系統(tǒng)中的自我測試成績，作業(yè)和實驗成績，階段性檢測成績及學生在平臺討論區(qū)的參與度等，均可以作為對學生學習進行評價的重要組成部分[5]。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示,組間比較正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗,非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。取α＝0.05為檢驗水準。

3 結果

3.1 兩組一般資料比較

兩組治療前性別、年齡、病程等一般資料相比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 (n)

3.2 兩組證型情況比較

觀察組含脾腎陽虛兼濕濁證14例、脾腎氣虛兼濕濁證11例、肝腎陰虛兼血瘀證6例；肝腎陰虛兼血瘀證患者數(shù)量少于脾腎陽虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；脾腎陽虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者數(shù)量,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組含脾腎陽虛兼濕濁證13例、脾腎氣虛兼濕濁證12例、肝腎陰虛兼血瘀證5例；肝腎陰虛兼血瘀證患者數(shù)量少于脾腎陽虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；脾腎陽虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者數(shù)量,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示與肝腎陰血兼血瘀證比較,脾腎陽虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者更易發(fā)生惡心嘔吐；而脾腎陽虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的情況大致相當。見表2。

表2 兩組證型情況比較 (n)

3.3 兩組療效比較

治療后,觀察組治愈2例,顯效13例,有效15例,無效1例,總有效率96.77%；對照組治愈1例,顯效11例,有效16例,無效2例,總有效率93.33%。兩組療效比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示胃復安注射液足三里注射與肌肉注射比較,緩解惡心嘔吐癥狀更佳。見表3。

表3 兩組療效比較 (n)

3.4 兩組癥狀改善時間比較

治療后,觀察組于(1±2.76)min后起效,對照組于(2±1.78)min后起效,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示與肌肉注射相比,足三里注射可更快緩解患者惡心嘔吐癥狀。見表4。

表4 兩組癥狀改善時間比較 (min)

4 討論

4.1 CRF消化道癥狀的發(fā)病機制

CRF歸屬于中醫(yī)學的溺毒、關格、癃閉、水腫、虛勞、腎勞等范疇,其病機復雜,病變涉及多個臟腑。對于本病的病機,正虛邪實已成眾醫(yī)家共識,正虛包括陰陽、氣血、臟腑虛損；邪實則包括水濕、濕熱、瘀血[6]。脾腎虛衰是本病病機的重要因素,多與濕熱及血瘀兼見,二者既是病理產(chǎn)物,又可加重病情。本病多因久病遷延、精微下泄、腎氣受伐而形成,宋立群[7]認為腎氣失養(yǎng)則致腎之陰陽氣血衰憊。腎之陰陽氣血虧虛,故患者常表現(xiàn)為面色黧黑；腎開竅于耳,腰為腎府,故見患者耳鳴、腰膝酸軟；腎開闔失司,則見小便清長、夜尿頻多、小便短少、水腫的氣化失常之證。本病病位在腎,久及他臟,以脾臟受累為先。因脾、腎均為調理體內(nèi)水濕代謝的重要臟器,脾腎虛弱,濕濁留于體內(nèi),稽留日久則生毒、瘀等病理產(chǎn)物。

4.2 CRF發(fā)生惡心嘔吐的證型情況

本研究觀察了CRF脾腎陽虛兼濕濁證、脾腎氣虛兼濕濁證、肝腎陰虛兼血瘀證患者發(fā)生惡心嘔吐的情況,結果顯示不論觀察組還是對照組,脾腎陽虛兼濕濁證、脾腎氣虛兼濕濁證患者發(fā)生惡心嘔吐的例數(shù)均多于肝腎陰虛兼血瘀證患者,而脾腎陽虛兼濕濁證與脾腎氣虛兼濕濁證的發(fā)生情況差異不大。

曹式麗[8]認為“虛”是CRF病機的根本所在,以腎虛為中心,脾虛為基要,經(jīng)歷氣虛到陰虛,陰虛變陽虛,陽虛日久發(fā)展為陰陽兩虛的過程。腎臟虛弱,腎陽失于氣化蒸騰,腎陽失于溫煦、推動,損及脾陽,致脾失健運,水濕運化,濕濁內(nèi)生,阻礙中焦氣機,致脾失和降,發(fā)為惡心、嘔吐?！蹲C治匯補》云：“關格者…既關且格,必小便不通,旦夕之間,徒增嘔惡,此因濕邪雍塞三焦,正氣不得升降,所以關應下而小便不通,格應上而生嘔吐,陰陽絕閉,一旦即死,最為危候?！庇纱丝梢?脾腎陽虛兼濕濁證患者更易出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。

4.3 中醫(yī)學對足三里的認識

足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴、胃的下合穴,位于小腿外側,犢鼻下3寸,犢鼻與解溪連線上,主治胃痛、嘔吐、呃逆、腹脹腹痛、消化不良等?！鹅`樞·邪氣藏府病形》云：“合治內(nèi)府?！薄鹅`樞·五邪》言及“邪在脾胃,皆調于三里”,提示足三里是治療胃腸疾病的要穴。

胃復安是一種中樞D受體拮抗劑和胃動力藥物,臨床上主要用于各種原因所致的惡心嘔吐、呃逆、消化不良、胃部脹滿等消化道癥狀。肌肉注射胃復安可提高延髓催吐化學感受區(qū)(CTZ)的閾值,因此具有中樞性鎮(zhèn)吐作用[9]。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,胃腸功能的雙向調節(jié)作用因針刺而增強,可調節(jié)內(nèi)臟自主神經(jīng),使膈肌痙攣趨于正常[10]。足三里處血供豐富,藥物從此進入人體后能夠被很好地吸收,迅速提高血藥濃度,藥物得以發(fā)揮作用,從而提高臨床療效[11]。足三里穴位注射胃復安具有重要意義,首先足三里穴為胃之合穴,在此進行穴位注射可調理脾胃、和中降逆,起到緩解惡心嘔吐的作用；其次足三里穴為保健要穴,穴位注射此穴又可發(fā)揮其扶正培元的作用[12]。

肌肉注射吸收緩慢且作用相對緩和,即時效應被削弱。而穴位注射既發(fā)揮了傳統(tǒng)中醫(yī)針刺治療的作用,又集中了西藥治療的優(yōu)勢,充分利用針刺循經(jīng)調節(jié)機制及止吐止嘔藥物的功效,避免了肌肉注射的不足。梁晶[14]通過足三里注射胃復安注射液治療食管癌化療后引起的惡心嘔吐,發(fā)現(xiàn)足三里穴位注射效果明顯好于普通肌肉注射,有效率達89.5%。田嵐等[15]使用胃復安注射液足三里注射治療急性腸胃炎,發(fā)現(xiàn)足三里注射組完全緩解率達83.33%,明顯優(yōu)于肌肉注射組的56.67%,因而認為足三里注射具有操作簡便、療效確切的特點,大大減輕了護理難度。

5 問題與展望

本研究通過觀察比較足三里穴位注射與肌肉注射胃復安對CRF患者惡心嘔吐癥狀的治療效果,認為足三里穴位注射療效更佳,緩解癥狀速度更快,且無不良反應,可推廣應用。但由于樣本量較少、患者主觀感覺存在偏差,本研究仍有很多局限性。另外,本研究只是觀察了單側足三里注射胃復安,雙側足三里注射是否有更好的療效,仍需深入研究。且除本研究中的三個常見證型外,臨床CRF亦有其他證型患者,故不同證型間的比較仍有待于研究。