周 煒,陸 曙

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京210046；2.無錫市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 無錫214071)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心臟疾病的嚴(yán)重階段,且發(fā)病率逐年上升,致死率高,是現(xiàn)今最重要的心血管疾病之一,根據(jù)其臨床表現(xiàn)和癥狀可將CHF歸于中醫(yī)“心悸”“喘證”“痰飲”等范疇,中醫(yī)對(duì)CHF的治療歷史悠久且療效確切,但對(duì)于CHF的辨證分型缺乏客觀、統(tǒng)一的指標(biāo)。心衰超聲指數(shù)(heart failure echocardiography in dex,HFEI)是綜合超聲心動(dòng)圖多項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)的一種檢測(cè)手段,本研究旨在探討將HFEI作為主要客觀指標(biāo),協(xié)助CHF中醫(yī)臨床辨證分型。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月－2018年10月無錫中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科收治的確診為心力衰竭且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共167例,其中男性83例,平均年齡(72.72±11.64)歲,女性84例,平均年齡(76.68±7.78)歲。引起心力衰竭的原發(fā)病包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病131例(78.4%),高血壓性心臟病11例(6.6%),瓣膜性心臟病16例(9.6%),心肌病9例(5.4%)。進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,分別為心肺氣虛、血瘀飲停(n＝79),氣陰兩虛、心血瘀阻(n＝39),腎氣虧虛、血瘀水停(n＝33),腎精虧損、陰陽兩虛(n＝16)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,各個(gè)證型組間年齡、性別、基礎(chǔ)疾病的分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性。

正常對(duì)照組選取同期入院或者門診健康體檢的對(duì)象30例,平均年齡(70.3±7.54)歲,其中男13例,平均年齡(69.62±9.39)歲,女性17例,平均年齡(71.24±5.98)歲。所有患者無心力衰竭臨床表現(xiàn),入院24 h內(nèi)超聲心動(dòng)圖正常。所有對(duì)照組對(duì)象均檢查胸片、心電圖、血生化、血常規(guī)等,且指標(biāo)正常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)辨證參考《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》和《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床實(shí)際,選擇心肺氣虛、血瘀飲停,氣陰兩虛、心血瘀阻,腎氣虧虛、血瘀水停,腎精虧損、陰陽兩虛4個(gè)證型。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

臨床符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合上述4個(gè)證型之一；排除急性心肌梗死、急性腦卒中、急性肺栓塞、伴有嚴(yán)重肝腎功能不全或伴有惡性腫瘤的終末期病人。

1.4 檢測(cè)方法

NT-proBNP入院24 h內(nèi)用EDTA抗凝管采集肘靜脈血3mL,應(yīng)用廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司的免疫熒光檢測(cè)儀。

HEFI由無錫中醫(yī)醫(yī)院心超室的有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷機(jī)在入組患者入院24 h內(nèi)測(cè)定數(shù)據(jù),并根據(jù)HEFI分層評(píng)分細(xì)則計(jì)算HEFI值,具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行處理,連續(xù)變量資料用(±s)表示,NT-proBNP水平以中位數(shù)(最小值,最大值)即M(min,max)表示；組間差異比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 超聲心衰指數(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 NT-proBNP水平與心衰超聲指數(shù)值的關(guān)系

Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示,NT-proBNP與心衰超聲指數(shù)呈正向相關(guān)關(guān)系,隨著心衰超聲指數(shù)的上升,NT-proBNP也會(huì)升高,相關(guān)指數(shù)r＝0.634(P＜0.01)。

2.2 NT-proBNP水平、心衰超聲指數(shù)與中醫(yī)證型的關(guān)系

兩兩中醫(yī)證型組間的NT-proBNP水平和心衰超聲指數(shù)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),根據(jù)Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示,NT-proBNP按心肺氣虛、血瘀飲?！鷼怅巸商摗⑿难鲎琛I氣虧虛、血瘀水?！I精虧損、陰陽兩虛順序遞增,兩者呈正相關(guān)關(guān)系,相關(guān)系數(shù)r＝0.82(P＜0.01)。心衰超聲指數(shù)也按心肺氣虛、血瘀飲?！鷼怅巸商?、心血瘀阻→腎氣虧虛、血瘀水停→腎精虧損、陰陽兩虛順序遞增,兩者呈正相關(guān)關(guān)系,相關(guān)系數(shù)r＝0.658(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證型、NT-proBNP及心衰超聲指數(shù)比較

3 討論

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭的探索有千年歷史,曾將CHF歸屬于“喘證”“水腫”“心悸”等范疇,心衰的病例特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí),本虛以氣虛、陽虛為主,標(biāo)實(shí)多見瘀血、水濕、痰飲,因其病位多以心為主,涉及五臟,在辨證分型上較復(fù)雜且多有爭(zhēng)議。發(fā)病初期,心氣虛目前被認(rèn)為是心功能下降的起始因素,心氣不足日久則血液不能正常運(yùn)行,形成血瘀。心衰中后期多見心陽虛,心衰病人由氣虛轉(zhuǎn)變成陽虛也是疾病發(fā)展的標(biāo)志。心陽虧虛累及腎陽、脾陽則水濕、痰飲內(nèi)生,進(jìn)一步加重臨床癥狀,疾病后期水濕、痰飲既可以是心衰中后期心陽虛累及腎陽,導(dǎo)致命門火衰的病理產(chǎn)物,也可以是急性發(fā)病因素。陰虛則可見于心衰的各個(gè)階段,早期陰虛多由原發(fā)病引起,中后期陰虛一方面是由于病情發(fā)展,也有過度使用利尿劑所致。由此,從疾病演變來看,慢性心衰從氣虛型至陽虛型是疾病進(jìn)展,證候特征和臨床表現(xiàn)不斷加重的過程。本研究依據(jù)心肺氣虛、血瘀飲?！鷼怅巸商?、心血瘀阻→腎氣虧虛、血瘀水?！I精虧損、陰陽兩虛這4個(gè)證型討論基本符合疾病由輕到重的演變過程。

NT-proBNP是心肌細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的proBNP分解的無活性片段,可以定量、客觀地反映心功能,與心衰的嚴(yán)重程度一致[2-3]。有相關(guān)研究者根據(jù)中醫(yī)證型將CHF患者分為氣陰兩虛→氣虛血瘀→心腎陽虛三個(gè)階段證型,其NT-proBNP水平隨著中醫(yī)證候的加重而增高,提示NT-proBNP水平與中醫(yī)證型存在一定規(guī)律[4-5]。本研究得出的結(jié)果：CHF患者NT-proBNP水平沿著中醫(yī)證型心肺氣虛、血瘀飲停→氣陰兩虛、心血瘀阻→腎氣虧虛、血瘀水?！I精虧損、陰陽兩虛順序遞增,其中心肺氣虛、血瘀飲停證與腎精虧損、陰陽兩虛證之間的數(shù)值差異最為明顯,這也符合疾病的病機(jī)轉(zhuǎn)化過程。

超聲心動(dòng)圖是目前臨床廣泛應(yīng)用診斷和評(píng)估心臟功能的手段,心衰超聲指數(shù)根據(jù)超聲心動(dòng)圖所測(cè)得的心臟收縮功能、舒張功能、瓣膜返流或狹窄、肺動(dòng)脈壓、室壁厚度等來評(píng)價(jià)心功能等參數(shù)計(jì)分,將分值相加來綜合評(píng)估。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu),相較于單純運(yùn)用超聲心動(dòng)圖中的單一參數(shù),心衰超聲指數(shù)對(duì)于心室重構(gòu)的更為客觀和整體。在本次研究中,心衰超聲指數(shù)與NT-proBNP呈正相關(guān),按照中醫(yī)證型心肺氣虛、血瘀飲?！鷼怅巸商?、心血瘀阻→腎氣虧虛、血瘀水?！I精虧損、陰陽兩虛順序也呈正相關(guān),說明心衰超聲指數(shù)隨著心功能下降而數(shù)值上升,同時(shí)也顯示中醫(yī)證型的分型能一定程度反映心功能狀態(tài),心衰超聲指數(shù)與NT-proBNP水平在心衰病臨床中醫(yī)證型分型能提供參考意義。

NT-proBNP與心衰超聲指數(shù)存在一定相關(guān)性,兩項(xiàng)指標(biāo)與CHF中醫(yī)證型之間存在一定規(guī)律,隨著中醫(yī)證型由心肺氣虛、血瘀飲停轉(zhuǎn)化為腎精虧損、陰陽兩虛逐步增加,可為中醫(yī)辨證分型及反映病情輕重提供量化參考。