侯杰，耿熠，趙亞寧，劉堯，汪華，閆曉紅，楊喬

寶雞市中心醫(yī)院腫瘤內科，陜西寶雞721008

隨著胃癌分子水平研究的不斷發(fā)展，更多更好的靶向治療藥物相繼問世，胃癌患者的生存期獲得了一定程度的延長[1-2]。隨著病情的進展，接受手術治療的胃癌患者的生存時間逐漸縮短，因此臨床醫(yī)師需準確預測患者的預后，以提高患者的生存率。腫瘤的發(fā)生不僅取決于腫瘤的相關因素，還取決于宿主的免疫狀態(tài)，機體炎性反應和免疫狀態(tài)的變化與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預后密切相關[3-4]。因此，發(fā)現(xiàn)一種方便、簡單、可對預后進行危險分層的生物標志物具有重要意義[5]。改良的Glasgow預后評分、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、中性粒細胞絕對值（absolute neutrophil count，ANC）、單核細胞絕對值（absolute monocyte count，AMC）、淋巴細胞絕對值（absolute lymphocyte count，ALC）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）及血小板與淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）已被報道是胃癌的獨立預后因素[6]。近年來，外周血ALC與AMC比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）已被證實對淋巴瘤、結直腸癌、乳腺癌及鼻咽癌的預后具有一定的預測價值[7-10]，但有關該指標對胃癌預后的預測價值報道較少。本研究探討了LMR對胃癌患者預后的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2017年12月于寶雞市中心醫(yī)院接受胃癌根治術治療的胃癌患者。納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為胃癌；②接受胃癌根治術，且術前未接受放化療、免疫治療；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤的患者；②復發(fā)性胃癌患者；③有明顯出血、感染、嚴重梗阻等影響外周血實驗室檢查結果的患者。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入110例胃癌患者。其中，男72例，女38例；年齡28～62歲，中位年齡為50歲，年齡≥60歲23例，＜60歲87例；腫瘤位置：胃竇部56例，賁門胃底部35例，胃體19例；組織學類型：腺癌45例，鱗狀細胞癌52例，腺鱗癌13例；分化程度：低分化43例，中分化39例，高分化28例；浸潤深度：T1～T271例，T3～T439例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期64例，Ⅲ期31例。

1.2 樣本采集

采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝真空采集管于患者住院后第2天采集清晨空腹靜脈血3 ml，使用XS-500i全自動血液分析儀對樣本進行血細胞分析。標本采集后4 h內完成檢測。

1.3 觀察指標

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、病理類型、浸潤深度、淋巴結轉移情況、TNM分期、ALC、AMC及LMR，分析胃癌患者預后的影響因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定術前外周血ALC、AMC、LMR預測胃癌患者總生存期的最佳臨界值[11]。

1.4 隨訪方法

所有患者均進行門診或電話隨訪，隨訪截止時間為2018年11月1日?？偵嫫诙x為從疾病確診至患者死亡或隨訪截止時間。無病生存期定義為從輔助化療開始至疾病復發(fā)或由于疾病進展導致患者死亡的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用Cox比例風險回歸模型進行單因素和多因素分析。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ROC曲線分析

ROC曲線分析結果顯示，ALC和AMC預測胃癌患者總生存期的最佳臨界值分別為1.73×109/L[曲線下面積（area under curve，AUC）為0.661，P＜0.01）]和0.63×109/L（AUC為0.605，P＜0.05），LMR預測胃癌患者總生存期的最佳臨界值為3.9（AUC為0.870，P＜0.01）。（圖1）

圖1 ALC、AMC、LMR預測胃癌患者總生存期的ROC曲線

2.2 胃癌患者預后影響因素的Cox比例風險回歸分析

110例患者均完成隨訪，無失訪患者，隨訪時間為10～119個月，中位隨訪時間為57個月，86例患者死亡，24例患者生存。以性別、年齡、分化程度、浸潤深度、淋巴結轉移情況、TNM分期、ALC、AMC、LMR為自變量，以胃癌患者的預后為因變量，采用Cox比例風險回歸模型進行單因素和多因素分析。結果顯示，TNM分期和LMR均是胃癌患者預后的獨立影響因素（P＜0.01）。（表1）

表1 110例胃癌患者預后影響因素的單因素和多因素分析

2.3 高LMR組和低LMR組胃癌患者預后的比較

根據(jù)術前LMR最佳臨界值將患者分為高LMR組（LMR≥3.9）和低LMR組（LMR＜3.9）；其中，高LMR組61例，低LMR組49例。高LMR組患者的5年生存率為51.2%，高于低LMR組患者的18.5%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=32.232，P＜0.05）；高LMR組患者的5年無病生存率為42.6%，高于低LMR組患者的16.2%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.438，P＜0.05）。（圖2、圖3）

圖3 高LMR組（n=61）和低LMR組（n=49）胃癌患者的無病生存曲線

3 討論

Bruckner等[12]首次報道ANC、AMC和ALC是轉移性胃癌患者預后的獨立影響因素。臨床上可將ANC和ALC作為胃癌的預后因素，并以此來確定NLR[13]。此外，ALC聯(lián)合血小板計數(shù)對胃癌患者近期療效的評估及預后指導也具有一定的意義[14-15]，而AMC在胃癌中的預后價值尚未得到證實。

淋巴細胞是人類機體免疫的重要組成部分，其在抵抗腫瘤發(fā)生發(fā)展的過程中具有重要作用，可以抑制腫瘤細胞的增殖和遷移。腫瘤細胞在機體內屬于異己細胞，機體主要以T淋巴細胞的特異性細胞免疫進行免疫清除，發(fā)揮抗腫瘤作用。單核細胞則能抑制宿主對腫瘤細胞的免疫功能，并促進腫瘤血管生成，有利于腫瘤細胞逃避免疫細胞的殺傷作用，并進行增殖、遷移和侵襲[16-17]。血液中單核細胞比例與腫瘤細胞的發(fā)生和發(fā)展密切相關，可能與其抑制T淋巴細胞增殖、阻礙淋巴細胞分化成熟有關[18]。因此，ALC及AMC的變化可以反映細胞的免疫功能是否處于正常狀態(tài)，ALC減少或AMC增加可作為機體細胞免疫功能異常的信號。研究表明，LMR對腫瘤患者的預后具有一定的預測價值，LMR在評估胃癌患者預后以及腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用[19]。本研究的多因素分析結果顯示，TNM分期和LMR均是胃癌患者預后的獨立影響因素（P＜0.01）。高LMR組胃癌患者的5年生存率和5年無病生存率均高于低LMR組患者（P＜0.05），提示LMR與胃癌患者的預后密切相關，對胃癌患者的預后具有一定的預測價值。

盡管研究表明ALC、AMC、LMR可用來評估惡性腫瘤的預后，但目前尚無明確的標準進行衡量[20]。對于不同的腫瘤患者，ALC、AMC、LMR的臨界值可能不同，例如年齡、免疫功能狀態(tài)均可能產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，外周血LMR對胃癌患者的預后具有較好的預測價值，然而本研究納入的樣本量較小，仍需要大樣本量的前瞻性研究進一步驗證。