劉瑩，李頌，徐思蕊，燕菲

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，哈爾濱150001

骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone，GCT）是一種常見的原發(fā)交界性骨腫瘤，占所有原發(fā)性骨腫瘤的3%～5%[1]。GCT好發(fā)于青壯年人群，在四肢長骨中最為常見，局部骨皮質(zhì)受累嚴重時可導致患者出現(xiàn)病理性骨折[2]。大范圍切除會對GCT患者的軀體功能造成較大損傷[3]，而常規(guī)單純刮除術后患者的復發(fā)率較高。已有研究表明，單純刮除術后12%～65%的GCT患者出現(xiàn)局部復發(fā)，1%～9%的患者出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，少數(shù)病灶甚至可以惡變?yōu)榫哂懈叨惹忠u性的骨肉瘤，預后極差[4]。因此，分析GCT預后相關因素十分重要。本研究對86例GCT患者的生活質(zhì)量及術后復發(fā)相關危險因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月至2016年6月于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院首次確診的并行手術治療的GCT患者的臨床資料。納入標準：患者為首診，并經(jīng)術后病理確診為GCT；臨床資料、隨訪和復查資料齊全。排除標準：繼發(fā)性GCT；合并其他嚴重影響生活質(zhì)量的疾病。根據(jù)納入和排除標準，本研究納入GCT患者86例，其中男47例，女39例；年齡22～57歲，中位年齡35歲；Campanacci分級[5]：Ⅰ級39例，Ⅱ級30例，Ⅲ級17例；74例病灶位于四肢（其中股骨遠端39例，脛骨近端28例，橈骨遠端7例），12例病灶位于軀干（其中脊柱8例，骨盆4例）。

1.2 治療方法

所有患者均接受了手術治療，其中42例患者行囊內(nèi)單純刮除術治療，31例患者行擴大刮除術治療，13例患者行廣泛切除術治療。囊內(nèi)單純刮除術：徹底切除軟組織腫塊，自骨皮質(zhì)破壞嚴重處開骨窗，徹底刮除囊內(nèi)病灶，反復沖洗，再用苯酚酒精滅活囊腔內(nèi)殘余腫瘤細胞，抗生素骨水泥填充瘤腔，對于評估骨關節(jié)穩(wěn)定性差的患者給予內(nèi)固定。擴大刮除術：行囊內(nèi)單純刮除術后，繼續(xù)用高速磨鉆再去除1 mm以上的皮質(zhì)骨、1cm以上的松質(zhì)骨。廣泛切除術：四肢GCT行瘤段切除，范圍為核磁共振成像的瘤體邊界外2cm，再跟進情況行自體骨移植或人工關節(jié)重建術；軀干部位的GCT病灶行分塊或整塊切除術，再根據(jù)穩(wěn)定性評估結果給予釘棒固定或椎體重建。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄患者的性別、年齡、Campanacci分級、手術方式、發(fā)病部位、腫瘤長徑、病理性骨折史等。采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short form health survey，SF-36）[6]對所有GCT患者術前和術后6個月的生活質(zhì)量進行評價。該量表由36個條目組成，共8個維度，其信度達0.90[7]。本文選取了生理功能、精神健康、社會功能和軀體疼痛4個與GCT患者關系密切的維度進行評分，評分越低表示患者的生活質(zhì)量越差。

1.4 隨訪方法

采用門診、電話或住院的方式對所有患者進行隨訪?；颊咝g后2年內(nèi)每3個月復查1次，2年后每6個月復查1次。復查的內(nèi)容包括體格檢查、手術部位和胸部影像學檢查。無病生存期（disease-free survival，DFS）是指患者經(jīng)臨床治愈后到腫瘤復發(fā)的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)不同時間點比較采用配對t檢驗，3組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；采用Cox風險比例回歸模型分析影響GCT患者術后3年內(nèi)復發(fā)的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生活質(zhì)量評分的比較

手術后，GCT患者的生理功能、精神健康、社會功能、軀體疼痛評分均明顯高于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 86例GCT患者手術前后SF-36量表評分的比較（±s）

表1 86例GCT患者手術前后SF-36量表評分的比較（±s）

時間手術前手術后t值生理功能48.83±5.21 59.46±5.20 23.526精神健康49.47±6.96 65.28±6.73 25.428社會功能55.56±6.53 68.52±7.07 26.255軀體疼痛51.56±6.12 66.26±6.57 18.255P值0.0000.0000.0000.000

2.2 GCT患者術后3年內(nèi)復發(fā)影響因素的單因素分析

年齡≥40歲、腫瘤長徑≥4cm GCT患者術后DFS＜3年的比例分別高于年齡＜40歲、腫瘤長徑＜4cm的患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同Campanacci分級GCT患者術后DFS＜3年的比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中Campanacci分級越高，GCT患者術后DFSP＜3年的比例越高。不同性別、手術方式、發(fā)病部位、病理性骨折史GCT患者術后DFS＜3年的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 86例GCT患者術后 3年內(nèi)復發(fā)影響因素的單因素分析[n（%）]

2.3 GCT患者術后3年內(nèi)復發(fā)影響因素的多因素分析

Cox多因素回歸分析結果顯示：Campanacci分級高、腫瘤長徑≥4cm是GCT患者術后3年內(nèi)復發(fā)的獨立危險因素，其中Campanacci Ⅱ級和Campanacci Ⅲ級GCT患者術后3年內(nèi)的復發(fā)風險分別是CampanacciⅠ級患者的1.38、3.26倍；腫瘤長徑≥4cm GCT患者術后3年內(nèi)的復發(fā)風險是腫瘤長徑＜4cm患者的2.85倍。（表3）

表3 86例GCT患者術后 3年內(nèi)復發(fā)影響因素的多因素分析

3 討論

GCT好發(fā)于20～50歲中青年人群，四肢長骨干骺端多見，也常見于脊柱、骨盆等軀干骨[1]。目前，手術刮除和手術切除仍是GCT的主要治療手段，其在切除腫瘤病灶的同時，還可以解除血管、神經(jīng)壓迫并恢復四肢關節(jié)和脊柱的穩(wěn)定性[8]。但是，GCT術后的復發(fā)率較高，而且由于軀干骨解剖結構較為復雜，四肢干骺端又接近關節(jié)，原位復發(fā)腫瘤瘢痕黏連、解剖結構破壞等，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量；同時，由于復發(fā)腫塊的血供、侵襲性進一步增大，因而其手術難度和風險明顯增加[9]。因此，研究GCT復發(fā)有關的危險因素及如何減少局部復發(fā)十分必要。

GCT手術治療的主要目的在于最大限度地降低術后復發(fā)率，同時最大程度地保留患者的肢體功能[10]。目前，臨床對于GCT手術治療的術式選擇和手術標準仍存在較大爭議。相關研究表明，手術方式是GCT患者術后復發(fā)的影響因素[11]；但本研究結果顯示，接受不同手術方式治療的GCT患者的術后DFS＜3年的比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,可能是因為本研究對GCT患者手術術式的選擇多根據(jù)Campanacci分級確定，其相關性稍差[12]。單純囊內(nèi)刮除術是臨床治療低級別GCT的常用術式，該術式在清除病灶的同時，可以最大程度地保全肢體功能，但術后復發(fā)率較高；廣泛切除術可以明顯降低GCT患者的術后復發(fā)率，但患者術后功能恢復較差、并發(fā)癥較多[13]。本研究結果顯示，手術治療后，GCT患者的生理功能、精神健康、社會功能、軀體疼痛評分均明顯高于手術前（P＜0.01），提示本研究采用的3種常用的GCT手術方式仍具有很大的現(xiàn)實意義。

對于GCT的手術標準，目前一般認為手術窗口應足夠大，以充分暴露視野，刮除后采用高速磨鉆去除皮質(zhì)骨1 mm以上及松質(zhì)骨1cm以上，再輔以碘酊、苯酚、乙醇、化學燒灼等多種方式進行瘤腔滅活[8]。牛曉輝[14]研究報道，通過擴大刮除、骨水泥填充治療，GCT患者術后的總體復發(fā)率僅為7.4%，明顯低于其他相關研究報道結果[11-13]。

He等[15]研究表明，病灶位于軀干骨的GCT患者的術后復發(fā)率明顯高于病灶位于四肢骨的GCT患者，該研究認為腫瘤位于軀干骨是GCT患者預后的獨立危險因素。本研究結果顯示，病灶位于軀干骨的GCT患者術后DFS＜3年的比例高于病灶位于四肢骨的患者，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。GCT的生物學行為尚存在不確定性，目前多數(shù)研究支持影像學Campanacci分級與GCT患者的預后有關[16]。因此，臨床上通常按照Campanacci分級來指導GCT的手術治療。Prosser等[17]對病灶位于脊柱的GCT患者的手術預后情況進行分析，結果顯示，CampanacciⅠ～Ⅱ級患者的復發(fā)率為7%，CampanacciⅢ級患者的復發(fā)率為19%。本研究結果顯示，86例GCT患者的術后DFS＜3年的比例為19.77%（17/86），其中CampanacciⅠ～Ⅱ級患者術后DFS＜3年的比例為14.49%，低于CampanacciⅢ級患者的41.18%，高于Prosser等[17]研究結果，可能是由于本研究納入的病例數(shù)較少，且其中有3例病灶位于軀干骨的GCT患者。Deveci等[18]研究表明，Ⅲ級GCT?？赏黄颇[瘤邊界，在皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)“指狀突起”，在病灶外正常松質(zhì)骨中出現(xiàn)新的病灶，尤其是腫瘤長徑較長者，這種生長更為突出，這可能是導致GCT單純刮除后復發(fā)率高的原因之一。GCT是一種低度惡性的腫瘤而非簡單的良性腫瘤，因此準確地判定腫瘤的邊界是減少復發(fā)的一個重要因素[19]。

綜上所述，手術治療可以明顯改善GCT患者的生活質(zhì)量，而Campanacci分級高、腫瘤長徑≥4cm是GCT患者術后3年內(nèi)復發(fā)的獨立危險因素。