謝祖嬋，李奔奔，劉梅

欽州市第一人民醫(yī)院婦科，廣西欽州535000

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，高發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性，是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，目前其發(fā)病率僅次于宮頸癌居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位[1-2]。子宮內(nèi)膜癌病因不明，預(yù)后差，是危害女性健康的重大婦科疾病之一。以往臨床采用診斷性刮宮術(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌[3]，由于醫(yī)師無法直接觀察宮頸內(nèi)部病變情況，所以子宮內(nèi)膜病變漏診率較高。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡用于診斷子宮內(nèi)膜癌得到了廣泛的應(yīng)用，宮腔鏡因其能夠直觀地觀察病灶，逐漸應(yīng)用于臨床診斷婦科疾病[4]。宮腔鏡輔助診刮術(shù)檢查結(jié)果是目前診斷子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)[5]，但可能會(huì)促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，仍需進(jìn)一步探討其在診斷方面的價(jià)值。本研究比較傳統(tǒng)診刮術(shù)與宮腔鏡輔助診刮術(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌的價(jià)值，分析宮腔鏡技術(shù)用于子宮內(nèi)膜癌診斷中的優(yōu)勢，進(jìn)而在臨床進(jìn)一步推廣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2016年2月于欽州市第一人民醫(yī)院治療的子宮內(nèi)膜癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行宮腔鏡輔助診刮術(shù)或傳統(tǒng)診刮術(shù)；②絕經(jīng)期婦女；③均行手術(shù)切除，且經(jīng)病理組織學(xué)確診；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②未進(jìn)行腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查者；③影像學(xué)資料提示高度可疑內(nèi)膜惡性病變者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入138例子宮內(nèi)膜癌患者，按術(shù)前檢查方法不同，分為宮腔鏡組（n=78）和傳統(tǒng)組（n=60），兩組患者的臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征（±s）

表1 兩組患者的臨床特征（±s）

臨床特征宮腔鏡組（n=78）傳統(tǒng)組（n=60）年齡（歲）絕經(jīng)時(shí)間（年）體重指數(shù)（kg/m2）病灶大?。╟m）59.02±9.22 14.50±4.33 22.15±2.01 3.59±0.91 60.32±10.15 14.18±4.10 22.07±1.92 3.65±0.82

1.2 檢查方法

1.2.1 子宮檢查方法①傳統(tǒng)組患者均采用B超檢查，完成后開展診刮術(shù)。若患者有不規(guī)則出血癥狀，可使用抗生素及止血藥物治療，隨后開展診刮術(shù)。采用窺陰器充分暴露宮頸，同時(shí)給予消毒固定處理，探查宮深，首先對宮頸管內(nèi)組織采用小刮匙對宮腔四壁和兩側(cè)宮角進(jìn)行規(guī)范化搔刮，隨后探入宮腔，刮取宮腔與宮頸內(nèi)膜組織，將刮取的組織進(jìn)行病理檢查。②宮腔鏡組患者采用宮腔鏡檢查，檢查前使用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，置入宮腔鏡，分別檢查宮底、子宮前壁、子宮后壁、子宮雙側(cè)壁、宮頸管的位置及子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度和色澤等。在宮腔鏡直視下進(jìn)行活檢及分段診刮術(shù)。選用外鞘直徑為7 mm的連續(xù)灌流宮腔鏡進(jìn)行診斷，選取生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，設(shè)置70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的膨?qū)m氣壓，設(shè)置流速為250 ml/min，刮取宮頸內(nèi)膜組織后，將宮腔鏡置入擴(kuò)張后的宮頸內(nèi)進(jìn)行探查，對宮腔病變情況展開全面探查，刮取宮腔內(nèi)膜，將可疑組織進(jìn)行病理檢查。兩組患者檢查后均給予常規(guī)抗感染治療，并觀察患者的腹痛和陰道出血情況，監(jiān)測體溫變化。

1.2.2 腹腔沖洗液采集及細(xì)胞學(xué)檢查兩組患者術(shù)后均收集腹腔沖洗液進(jìn)行檢查，采用生理鹽水200～300 ml沖洗子宮直腸陷凹處、盆腔及腹腔，留取沖洗液，以液基薄層細(xì)胞試劑盒對沖洗液進(jìn)行離心處理，制作標(biāo)本。染色后鏡下查找腫瘤細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)可疑或確認(rèn)為惡性腫瘤細(xì)胞，視為陽性。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組患者術(shù)前診斷結(jié)果，并與術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果比較，其中病理組織學(xué)檢查結(jié)果均由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理診斷學(xué)醫(yī)師進(jìn)行診斷，結(jié)合兩人意見進(jìn)行疾病分期。腫瘤只存在于子宮中為Ⅰ期，腫瘤累及宮頸為Ⅱ期，腫瘤轉(zhuǎn)移至子宮外但未出真骨盆為Ⅲ期，腫瘤轉(zhuǎn)移至膀胱或直腸為Ⅳ期。比較兩組患者術(shù)前診斷臨床分期的準(zhǔn)確度及腹腔沖洗液中腫瘤細(xì)胞的陽性率。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，其中Kappa值＞0.75表示一致性極佳，0.40～0.75表示一致性較好，＜0.40表示一致性較差。準(zhǔn)確度=手術(shù)前后臨床分期診斷一致的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對子宮內(nèi)膜癌臨床分期診斷價(jià)值的比較

宮腔鏡輔助診刮術(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌臨床分期的準(zhǔn)確度為88.46%（69/78），明顯高于傳統(tǒng)診刮術(shù)的70.00%（42/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.345，P＜0.01）。宮腔鏡輔助診刮術(shù)術(shù)前診斷臨床分期與術(shù)后病理分期的Kappa值為0.768，一致性極佳；傳統(tǒng)診刮術(shù)術(shù)前診斷臨床分期與術(shù)后病理分期的Kappa值為0.413，一致性較好。（表2、表3）

表2 宮腔鏡輔助診刮術(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌臨床分期與病理診斷結(jié)果的對照（n=78）

表3 傳統(tǒng)診刮術(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌臨床分期與病理診斷結(jié)果的對照（n=60）

2.2 腹腔沖洗液中腫瘤細(xì)胞陽性率的比較

宮腔鏡組患者腹腔沖洗液中腫瘤細(xì)胞陽性率為6.41%（5/78），與傳統(tǒng)組的11.67%（7/60）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.180，P＞0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是目前臨床中常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響女性的身心健康。近年來，該病的發(fā)病率和病死率逐漸升高，因此盡早診斷并且給予有效的早期治療是改善患者癥狀和提高生存率的最有效途徑。關(guān)于該病的早期診斷，術(shù)前的診斷性刮宮術(shù)顯示出了重要的臨床價(jià)值[7]。但經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，由于此種診斷方式是在非直視的情況下進(jìn)行操作，存在一定的盲目性，因此診斷準(zhǔn)確度較低，且容易出現(xiàn)漏診的情況，對了解治療以及臨床分期方面具有較大的局限性，常常表現(xiàn)為宮頸內(nèi)膜假陽性率較高提示宮頸管受累，而術(shù)后病理診斷卻無宮頸受累證據(jù)的情況，導(dǎo)致部分患者接受了不必要的擴(kuò)大手術(shù)治療[8-9]。

近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡輔助下子宮內(nèi)膜診刮術(shù)逐漸應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌診斷中，在傳統(tǒng)診刮術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合宮腔鏡檢查，能夠精準(zhǔn)確定病灶的邊緣、形態(tài)以及位置，能夠?qū)m腔、宮頸管、解剖學(xué)內(nèi)口等解剖結(jié)構(gòu)更加直觀的了解[10]，通過直接刮取可疑病灶，進(jìn)行病理學(xué)檢查，對疾病進(jìn)行診斷，可降低假陽性率[11]，目前被認(rèn)為是最好的術(shù)前診斷方法。由于宮腔鏡檢查需采用灌流介質(zhì)進(jìn)行膨?qū)m，可導(dǎo)致宮腔內(nèi)的組織碎片、血塊等經(jīng)開放的輸卵管進(jìn)入腹腔[12]，但宮腔鏡檢查技術(shù)是否會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)傳播，以及該技術(shù)對患者生存預(yù)后是否存在不良影響還需要進(jìn)一步探討，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。本研究擬探討宮腔鏡直視下實(shí)施診刮術(shù)在診斷子宮內(nèi)膜癌臨床分期中的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡輔助診刮術(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌臨床分期的準(zhǔn)確度明顯高于傳統(tǒng)診刮術(shù)。傳統(tǒng)診刮術(shù)由于操作過程易受操作人員主觀因素的影響，同時(shí)由于檢查的盲目性無法準(zhǔn)確觀察宮腔形態(tài)或判斷內(nèi)膜病變部位、病變程度及病變范圍，從而無法圍繞病變進(jìn)行定位取材，可能會(huì)導(dǎo)致小病灶或?qū)m角深處病灶遺漏，出現(xiàn)漏刮、刮宮不徹底等問題，最終引起漏診、誤診現(xiàn)象。宮腔鏡的使用可以直觀查看宮腔病灶形態(tài)、位置及體積，并明確宮頸管是否受累，可有效避免傳統(tǒng)診刮術(shù)的操作盲目性，從而提高了診斷的準(zhǔn)確度，為病理學(xué)診斷提供支持。而術(shù)前宮腔鏡輔助診刮術(shù)與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性較傳統(tǒng)診刮術(shù)高，也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。宮腔鏡輔助診刮術(shù)可精準(zhǔn)定位宮內(nèi)病灶的信息，并針對可疑病灶實(shí)施定位活檢，可有效提高子宮內(nèi)膜癌臨床分期的診斷準(zhǔn)確度，利于臨床制訂有針對性的干預(yù)方案，避免因臨床分期不明確而選擇不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮m腔鏡組患者腹腔沖洗液中腫瘤細(xì)胞陽性率與傳統(tǒng)組相比無顯著差異，宮腔鏡的使用有可能增加子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)散播的機(jī)會(huì)，但目前并無明確證據(jù)證實(shí)接受宮腔鏡檢查的子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)后生存預(yù)后更差。且本次研究表明，使用宮腔鏡檢查后，患者腹腔內(nèi)并無明顯的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移情況，可能是術(shù)中對宮腔壓力值控制較好，腫瘤細(xì)胞不會(huì)泵入腹腔中，因此患者腹腔沖洗液檢查腫瘤細(xì)胞陽性率較低，證明宮腔鏡對腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移無明顯影響。李曉梅[13]研究表明，宮腔鏡檢查結(jié)合傳統(tǒng)診刮術(shù)可顯著提高子宮內(nèi)膜癌診斷的準(zhǔn)確度和可靠性，與本研究結(jié)果一致，但本研究還對宮腔鏡組和傳統(tǒng)組患者腹腔沖洗液中腫瘤細(xì)胞陽性率進(jìn)行了比較，結(jié)果證明宮腔鏡用于診斷子宮內(nèi)膜癌不會(huì)增加早期子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞向腹腔播散的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步明確宮腔鏡應(yīng)用于診斷的安全性及有效性。

本研究雖然得到了理想的研究結(jié)果，但也存在不足之處。本研究采用了細(xì)胞學(xué)檢測，但血清腫瘤標(biāo)志物的水平也在腫瘤診斷中處于重要地位[14-15]，可能與子宮內(nèi)膜病變程度及臨床分期存在一定聯(lián)系，血清腫瘤標(biāo)志物檢測將有望完善子宮內(nèi)膜癌的診斷與監(jiān)測。若在今后的研究中涉及血清腫瘤標(biāo)志物的檢測，豐富對檢測結(jié)果的闡述與分析，也許會(huì)進(jìn)一步提高子宮內(nèi)膜癌的早期診斷率，并實(shí)現(xiàn)早期治療。

綜上所述，宮腔鏡在子宮內(nèi)膜癌臨床分期的診斷中有較好的應(yīng)用價(jià)值，可提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，對腫瘤細(xì)胞播散的發(fā)生無明顯影響。