劉曉敏，包國強，邱波，樊東，唐海利，楊小軍，趙華棟

空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院普外科，西安710038

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，具有高侵襲性、易轉移、易復發(fā)等特點[1-2]。目前，臨床治療乳腺癌主要依賴外科手術切除結合放化療輔助治療[3]。然而，乳腺癌患者術后極易發(fā)生多種并發(fā)癥，影響患者的預后及生活質量[4]。乳腺癌前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）活檢術是判斷早期乳腺癌腋窩淋巴結分期的重要手段，主要通過對SLN的狀態(tài)進行判定，進而指導腋窩淋巴結清掃，避免SLN陰性患者行腋窩淋巴結清掃術[5-6]。本研究旨在探討納米碳混懸液示蹤SLN在早期乳腺癌診治中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年5月至2018年12月空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院收治的118例女性乳腺癌患者。納入標準：①經術中快速組織病理切片或穿刺活檢確診為乳腺癌；②單發(fā)病灶；③TNM分期為T1～2N0M0期；④術前未行新輔助化療。排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女；②炎性乳腺癌患者；③具有腋窩手術史的患者；④具有胸壁、乳房放射治療史的患者。118例乳腺癌患者的年齡為32～71歲，平均年齡為（51.5±9.7）歲；絕經77例，未絕經41例；左側乳腺癌62例，右側乳腺癌56例；浸潤性導管癌98例，乳腺導管內癌13例，乳腺髓樣癌7例。依據(jù)隨機數(shù)字表法將118例乳腺癌患者分為納米碳組和對照組，每組59例。對照組使用亞甲藍作為示蹤劑，納米碳組使用納米碳混懸液作為示蹤劑。兩組患者的年齡、絕經情況、腫瘤位置、TNM分期及病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 方法

麻醉起效后進行常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，以腫塊周圍或腫塊切除后殘腔周圍3點、6點、9點、12點為注射部位，將2 ml體積分數(shù)為1%的亞甲藍（規(guī)格為5 ml∶50 mg）或1 ml納米碳混懸液（規(guī)格為1 ml∶50 mg）作為示蹤劑分別緩慢均勻注入對照組或納米碳組患者皮下?；爻闊o血后再注射示蹤劑，防止其注射至血管、乳管內。按摩乳房5 min，20～30 min后開始手術。術中沿藍染或黑染淋巴管由內至外、由上至下尋找SLN，然后根據(jù)腋窩SLN活檢結果，對SLN陽性患者行乳腺癌根治術聯(lián)合腋窩淋巴結清掃術，同時將切除的淋巴結進行快速冰凍病理檢查；對于SLN陰性患者，征求家屬意見后行“保腋窩”手術。

1.3 觀察指標

以病理結果為金標準，計算兩組患者SLN檢測的靈敏度、特異度、準確度、約登指數(shù)。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，準確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%，約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1。比較兩組患者術中尋找SLN的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SLN的檢出情況

納米碳組和對照組診斷SLN的特異度均為97.62%（41/42）。納米碳組診斷SLN的靈敏度、準確度、約登指數(shù)分別是88.24%（15/17）、94.92%（56/59）、0.859，與病理診斷結果的Kappa值為0.869，均略高于對照組 82.35%（14/17）、93.22%（55/59）、0.800、0.817。（表2、表3）

表2 納米碳組SLN檢出情況及與病理診斷結果的對照

表3 對照組SLN檢出情況及與病理診斷結果的對照

2.2 手術中尋找SLN的時間比較

納米碳組和對照組術中尋找SLN的平均時間分別為（23.72±5.07）、（24.90±5.23）min，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.244，P＞0.05）。

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，約占全身各種惡性腫瘤的10%[7]。研究顯示，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年升高且年輕化趨勢[8]。淋巴結轉移是乳腺癌最常見的轉移途徑，據(jù)報道，早期乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移率為30%左右[9]。以往臨床對乳腺癌患者常規(guī)進行腋窩淋巴結清掃術，以盡可能降低乳腺癌的轉移風險[10]。然而近年來的研究報道，大多數(shù)早期乳腺癌患者并不能從腋窩淋巴結清掃術中獲益，而且該手術往往會引起上肢水腫、麻木、肩部活動受限等一系列并發(fā)癥，進而影響患者術后的生活質量[11-12]。

據(jù)報道，接受腋窩淋巴結清掃術的SLN陰性患者和接受SLN活檢患者的3年無進展生存期和5年總生存期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[13]。另有報道顯示，SLN活檢替代腋窩淋巴結清掃對于SLN陰性患者安全有效[14]。目前，SLN活檢已作為具有SLN活檢適應證的患者的規(guī)范性治療方案，然而，SLN的示蹤方法較多，例如核素法、染料法及聯(lián)合法等[15]。盡管核素法具有較高的檢出率，但檢測費用高昂，導致其應用受限[16]；染料法操作簡便、價格低廉，臨床適用性更強[17]。哪種示蹤劑的檢出效率高、檢測用時短一直是臨床研究的熱點。

本研究結果提示，使用納米碳混懸液或亞甲藍作為示蹤劑進行早期乳腺癌腋窩SLN活檢均具有良好的檢出情況，且兩種示蹤劑診斷SLN的靈敏度、特異度、準確度、約登指數(shù)相差不大。但納米碳混懸液示蹤劑對淋巴管和淋巴結的染色效果更清晰，這主要是因為亞甲藍不僅能進入毛細血管，也能進入毛細淋巴管，特異性不強，且亞甲藍在組織中彌散較快，被染色的SLN很容易在短時間內褪色，示蹤時間較短[18]。而納米碳混懸液不能進入毛細血管，但大部分顆粒能夠進入毛細淋巴管，再通過巨噬細胞的吞噬作用使納米碳顆粒在短時間內進入SLN內，從而發(fā)揮示蹤作用[19]。

綜上所述，使用納米碳混懸液或亞甲藍作為示蹤劑進行早期乳腺癌腋窩SLN活檢均具有良好的檢出情況，且兩種示蹤劑對SLN的診斷價值相當。