鐘明浩 梅月志

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)傳染病，學(xué)校是人群密集的場所，易發(fā)生學(xué)校結(jié)核病疫情，影響學(xué)校正常教學(xué)秩序和學(xué)生身心健康。因此，及時掌握和重點關(guān)注學(xué)校結(jié)核病的流行病學(xué)特征，對制訂有針對性的防控對策尤為重要。為此，本調(diào)查對東莞市2015—2017年學(xué)校結(jié)核病報告情況進(jìn)行匯總分析，以了解學(xué)校結(jié)核病的發(fā)病特征，為進(jìn)一步制定學(xué)校結(jié)核病防控措施提供依據(jù)。

資料和方法

1. 資料來源：從《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》和《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中，以“肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎”為疾病名稱，以“教師和學(xué)生”結(jié)核病患者為篩選人群分類，收集2015—2017年完成抗結(jié)核藥物治療療程的學(xué)校肺結(jié)核患者資料，包括報告患者總例數(shù)、發(fā)病率，以及報告患者的性別、年齡、學(xué)校分布、疾病分類、發(fā)病時間和教育階段等資料。分析學(xué)校結(jié)核病報告患者的人口學(xué)特征和疾病特征。其中教育階段按照東莞市教育局劃定標(biāo)準(zhǔn)分為幼兒園、小學(xué)、普通中學(xué)(初中、高中)、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊教育學(xué)校、普通高等教育學(xué)校。

從東莞市統(tǒng)計局《2017年東莞市統(tǒng)計年鑒》獲取2017年及以前的全部人口統(tǒng)計資料；從東莞市教育局《東莞市2015/2016學(xué)年各類學(xué)校基本情況總表》《東莞市2016/2017學(xué)年各類學(xué)?；厩闆r總表》《東莞市2017/2018學(xué)年各類學(xué)校基本情況總表》獲取東莞市學(xué)生和教師人口統(tǒng)計資料。

2.患者選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)疾病分類依據(jù)《WS 196—2017 結(jié)核病分類》[1]和《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[2]；(2)登記報告的學(xué)校結(jié)核病患者均為活動性結(jié)核?。?3)報告疾病分為利福平耐藥、病原學(xué)陽性、病原學(xué)陰性、無病原學(xué)結(jié)果、結(jié)核性胸膜炎等5類；(4)病原學(xué)檢測及判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者接受痰抗酸染色涂片、痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢測等，任一檢查陽性判定為病原學(xué)陽性，三項檢查均陰性判定為陰性。

結(jié) 果

1.學(xué)校結(jié)核病發(fā)病情況：2015—2017年，東莞市累積報告學(xué)校結(jié)核病患者224例，年均報告發(fā)病率4.54/10萬，其中學(xué)生患者年均發(fā)病率(3.97/10萬)低于教職工患者(15.41/10萬)(χ2=67.45，P=0.000)。2015—2017年學(xué)生和教職工總報告發(fā)病率(依次為3.34/10萬、5.01/10萬、5.21/10萬)有逐年遞增趨勢(P=0.013)，其中3年間學(xué)生報告發(fā)病率(依次為2.85/10萬、4.38/10萬、4.62/10萬)有逐年遞增趨勢(P<0.01)，而教職工報告發(fā)病率(12.78/10萬、17.21/10萬、16.09/10萬)無逐年遞增趨勢(P=0.600)(表1)。

表1 2015—2017年東莞市學(xué)校結(jié)核病人群分類及發(fā)病情況

2.性別分布：學(xué)生報告患者中，男性與女性學(xué)生分別為113例和73例，男∶女=1.55∶1，男女學(xué)生患者性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.445)；教職工報告患者中，男性與女性患者分別為15例和23例，男女性別比為0.65∶1，男女教職工性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.730)，見表2。

3.學(xué)生患者年齡分布情況：2015—2017年東莞市學(xué)生報告患者集中在15～19歲年齡組，占學(xué)生總報告患者例數(shù)的67.74%(126/186)。3年間15～19歲年齡組報告患者分別占總學(xué)生患者的72.09%、67.64%、65.33%；20～24歲年齡組報告患者分別占4.65%、13.24%、21.33%(表3)。各年齡組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.103)。

表2 2015—2017年東莞市學(xué)校結(jié)核病患者性別構(gòu)成

表3 2015—2017年東莞市報告學(xué)生結(jié)核病患者年齡段構(gòu)成情況

表4 2015—2017年東莞市不同教育階段學(xué)生結(jié)核病發(fā)病情況

表5 2015—2017年東莞市學(xué)生結(jié)核病不同疾病分類報告情況

5.學(xué)生結(jié)核病疾病分布特征：2015—2017年累積報告學(xué)生患者186例，其中利福平耐藥、病原學(xué)陽性、病原學(xué)陰性、結(jié)核性胸膜炎報告患者分別占總報告患者的0.54%、23.12%、72.04%和4.30%，且2015—2017年病原學(xué)陰性報告患者分別占76.74%、69.12%、72.00%，學(xué)生結(jié)核病報告患者以病原學(xué)陰性為主。見表5。

6.發(fā)病時間分布：按照月份統(tǒng)計2015—2017年學(xué)校結(jié)核病報告患者發(fā)現(xiàn)，學(xué)生患者每月均有發(fā)病，且在每年4月處于發(fā)病高峰(17.74%，33/186)，但2017年以2月最多；而教職工患者無明顯發(fā)病高峰月份，全年呈現(xiàn)散發(fā)，發(fā)病趨勢平緩，且學(xué)生患者在每年不同月份的發(fā)病情況與師生總的發(fā)病趨勢一致。見表6、7，圖1。

表6 2015—2017年東莞市學(xué)生報告患者在不同月份的分布情況(例)

表7 2015—2017年東莞市教職工報告患者在不同月份的分布情況(例)

圖1 2015—2017年各月份東莞市學(xué)校結(jié)核病報告情況

討 論

2017年，湖南省某中學(xué)發(fā)生了結(jié)核病聚集性疫情，引起了媒體的極大關(guān)注，在社會上造成了重大的影響。該事件暴露了目前傳染病防控體制和運行機制上還存在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的不足和漏洞，為我國結(jié)核病控制工作敲響了警鐘[3]。

學(xué)校結(jié)核病防控工作的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)傳染源，而結(jié)核病篩查是傳染源早發(fā)現(xiàn)的重要途徑。目前，我國主要通過學(xué)校入學(xué)體檢項目發(fā)現(xiàn)學(xué)生患者并及時進(jìn)行篩查，肺結(jié)核可疑癥狀篩查、結(jié)核菌素皮膚試驗和胸部X線檢查是常用的肺結(jié)核篩查方法[4]。

受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的影響，各地的衛(wèi)生、教育部門制定的學(xué)校體檢機制不同。大部分地市在新生入學(xué)體檢中沒有包含胸片檢查，僅有結(jié)核菌素皮膚試驗，而結(jié)核菌素皮膚試驗在患者診斷方面的敏感度和特異度均不高，主要用于感染的檢測和受累人群的確定，對肺結(jié)核的檢出有局限性[5-6]。而且采取先做結(jié)核菌素皮膚試驗陽性，再進(jìn)行X線和痰涂片檢查方法，存在“結(jié)核菌素皮膚試驗陽性窗口期”“X線漏診”“痰涂片陽性檢出率低”等情況[7]。

為了更好地加強學(xué)校結(jié)核病的防控，優(yōu)化醫(yī)療資源，我們必須結(jié)合當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核疫情概況和特征，因地制宜采取綜合性的防控措施，為此，我們對東莞市2015—2017年學(xué)校結(jié)核病流行病學(xué)特征進(jìn)行分析。

杜昕等[8]報道顯示，2005年全國學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率為5.86/10萬，2008年為4.96/10萬，2012年為16.63/10萬；高風(fēng)華等[9]、駱斌等[10]、馮地忠等[11]也對不同地區(qū)學(xué)生肺結(jié)核的年發(fā)病率進(jìn)行了報道，結(jié)果分別為8.69/10萬、12.03/10萬、7.92/10萬。而本調(diào)查顯示，東莞市2015—2017年學(xué)生結(jié)核病年均報告發(fā)病率為3.97/10萬，明顯低于全國和其他省市的報告發(fā)病率，可能與不同地區(qū)學(xué)生患者的發(fā)現(xiàn)手段不同有關(guān)，比如學(xué)校結(jié)核病體檢篩查和密切接觸者篩查的不同應(yīng)用。但東莞市學(xué)校結(jié)核病在2016—2017年發(fā)病率增高，可能與近年來結(jié)核病防治機構(gòu)加強了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病傳染病報告培訓(xùn)及與學(xué)校建立了“聯(lián)防聯(lián)控”制度有關(guān)，該制度要求首診醫(yī)生對年齡在3～24歲之間的患者，必須明確人群分類后才能進(jìn)行傳染病報告；同時也要求，當(dāng)學(xué)校發(fā)現(xiàn)疑似癥狀的學(xué)生和教職工時應(yīng)積極督促其盡快就診、明確診斷。東莞市學(xué)校結(jié)核病雖然總體發(fā)病率較低，但仍需加強防控[12]。

學(xué)校結(jié)核病報告患者中，教師患者女性多于男性，這可能與教師行業(yè)女性基數(shù)占比大有關(guān)；而學(xué)生患者男性多于女性，與國內(nèi)其他相關(guān)研究結(jié)果一致[13-14]。這種性別差異可能與兩性之間生理差異以及在社會經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境中的不同角色有關(guān)。通常認(rèn)為男性社交活動范圍更廣、結(jié)核病防治知識關(guān)注較少、衛(wèi)生習(xí)慣較女性差[15-18]，更容易感染結(jié)核分枝桿菌。

從學(xué)生患者年齡、學(xué)校分布看，學(xué)生報告患者多集中在15～19歲，處于中學(xué)教育階段，可能與這個階段學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)更重、精神壓力更大，以及營養(yǎng)不良、戶外活動少、熬夜、集中居住等因素有關(guān)，使得這個階段的學(xué)生感染結(jié)核分枝桿菌后更容易發(fā)病[19-20]。值得注意的是，東莞市中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的學(xué)生患者報告有增加的趨勢，這可能與中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的學(xué)生接觸社會較多，不同結(jié)核病疫情地區(qū)的學(xué)生間流動廣泛，以及入學(xué)后學(xué)習(xí)、居住和生活環(huán)境比較集中、密集有關(guān)[16, 19]。

從發(fā)病時間看，每年4、7、9、11月份為東莞市學(xué)校結(jié)核病的報告高峰期，主要與中高考體檢、新生入學(xué)體檢有關(guān)，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果基本相符[15]。提示做好日常監(jiān)測和新生入學(xué)體檢對發(fā)現(xiàn)學(xué)生肺結(jié)核有重要作用。而教師發(fā)病患者不集中，呈全年各學(xué)校散發(fā)，且年發(fā)病率并不低，可能成為學(xué)校結(jié)核病的傳染源，提示應(yīng)對教職工積極宣傳教育結(jié)核病相關(guān)知識，增強其自查、主動就診意識，避免造成疾病傳播。

本調(diào)查還顯示，學(xué)生結(jié)核病主要以病原學(xué)陰性為主，一方面可能是近年來檢測手段不斷增強，學(xué)校和社會對結(jié)核病重視程度不斷加大，使得學(xué)生結(jié)核病篩查舉措得以實施、加強，做到了早期發(fā)現(xiàn)；另一方面影響分枝桿菌涂片和培養(yǎng)的因素較多，容易降低檢測敏感度[14, 21]。故認(rèn)為應(yīng)關(guān)注學(xué)生病原學(xué)陰性患者的早發(fā)現(xiàn)、早治療。

目前，我國學(xué)校結(jié)核病防控仍然存在幾個薄弱環(huán)節(jié)：一是衛(wèi)生和教育、民政、人力資源和社會保障等部門未完全建立雙向溝通渠道，信息不能及時互通。二是國家傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)是單病例預(yù)警，對“學(xué)校”這個關(guān)鍵字段不能實現(xiàn)關(guān)聯(lián)預(yù)警，且信號核實主要依靠“電話核實”，需要患者或其家屬配合調(diào)查，若出現(xiàn)電話號碼錯誤或不配合情況，將影響實際預(yù)警效果。三是財政支持力度不夠。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，學(xué)生發(fā)病主要是青少年時期，即15～20歲之間，這個年齡段處于初三、高中、大學(xué)教育一年級讀書階段，對他們進(jìn)行常規(guī)體檢和新生入學(xué)體檢，需要國家教育、衛(wèi)生財政等部門的支持。

綜上所述，東莞市學(xué)校結(jié)核病發(fā)病率較低，其中學(xué)生患者較多，主要患者是15～19歲年齡段的學(xué)生，另外以初中、高中、中職類學(xué)校的患者為主。中高考體檢和新生入學(xué)體檢是發(fā)現(xiàn)學(xué)生結(jié)核病的重要手段。