鐘文華 楊戎威 江余明 曹芳 黃華飛

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）是通過靜脈通道提供營養(yǎng)及藥物的一種方法。在早產(chǎn)兒中應(yīng)用PICC，能避免反復(fù)穿刺，減輕疼痛，但也會引起一些并發(fā)癥，如機(jī)械性并發(fā)癥、感染、靜脈炎、靜脈血栓等[1]。胸腔積液是與PICC相關(guān)的罕見并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及早產(chǎn)兒生命[2]。筆者檢索相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外僅有少數(shù)案例報(bào)道[2-6]。因此，本研究對本院自2011年開展早產(chǎn)兒PICC以來發(fā)生的8例PICC相關(guān)胸腔積液進(jìn)行分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，并結(jié)合文獻(xiàn)探討病因及處理措施。

1 對象和方法

1.1 對象 2011年6月至2017年6月在本院新生兒ICU成功行PICC的早產(chǎn)兒642例，其中發(fā)生PICC相關(guān)胸腔積液8例（1.2%）。PICC相關(guān)胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）PICC期間經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）不穩(wěn)定、氣促，青紫、皮膚花紋，呼吸困難持續(xù)加重；胸部X線片提示胸腔積液；血WBC、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等檢查排除感染性疾病引起上述癥狀。（2）胸膜腔穿刺術(shù)抽出白色或黃色渾濁胸腔積液，若有損傷可為血性[2-3]。

1.2 方法 收集患兒臨床資料，包括胎齡、出生體重、PICC資料以及發(fā)生PICC胸腔積液的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療、轉(zhuǎn)歸等。

1.3 相關(guān)定義 （1）導(dǎo)管末端移位：PICC成功后，胸部X線片確認(rèn)導(dǎo)管末端位于中心靜脈（上腔靜脈或下腔靜脈）內(nèi)，但在使用過程中導(dǎo)管末端離開最初置管時(shí)的位置，如離開中心靜脈或進(jìn)入側(cè)支靜脈。（2）臨床結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：治愈、好轉(zhuǎn)、死亡。治愈是指存活且無并發(fā)癥（出院體重＞2 000g或校正胎齡35周，經(jīng)口喂養(yǎng)，無需用氧，生命體征平穩(wěn)）；好轉(zhuǎn)是指出院時(shí)合并Ⅲ～Ⅳ度顱內(nèi)出血、出血后腦積水、腦室周圍白質(zhì)軟化、需要手術(shù)的視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，校正胎齡40周仍需氧療；病死是指院內(nèi)救治無效病死，放棄治療后電話回訪病死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的采用表示，不服從正態(tài)分布的采用M（P25，P75）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及導(dǎo)管情況 8例發(fā)生PICC相關(guān)胸腔積液患兒中，男 4例，女 4例；胎齡 30.5（28.2，31.5）周；出生體重（1 290.63±198.9）g；置管時(shí)間為出生后（4.6±1.3）d；經(jīng)右上肢置管7例，經(jīng)左上肢置管1例；初始導(dǎo)管末端位置在T2水平1例，T3水平1例，T4～T6水平6例；PICC期間輸注葡萄糖溶液最高濃度為（14.3±4.3）%，其中5例患兒的濃度＞12.5%。有1例患兒發(fā)生胸腔積液前1周X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端移位至鎖骨下，當(dāng)時(shí)未予處理。發(fā)生胸腔積液距離PICC的時(shí)間為（8.7±6.1）d。胸部X線攝片檢查結(jié)果顯示，發(fā)生胸腔積液時(shí)導(dǎo)管末端移位8例，其中3例移位至右側(cè)鎖骨下，5例在T2水平以上，見表1。

表1 8例PICC相關(guān)胸腔積液患兒一般資料及導(dǎo)管情況

2.2 臨床表現(xiàn) 2例患兒（例2、4）發(fā)生PICC相關(guān)胸腔積液前為鼻塞式持續(xù)正壓通氣，6例患兒（例1、3、5、6、7、8）均自主呼吸且呼吸平穩(wěn)。發(fā)生PICC相關(guān)胸腔積液時(shí)，主要臨床表現(xiàn)有SpO2不穩(wěn)定、氣促、皮膚花紋、反應(yīng)差、胃潴留液增多、呼吸困難進(jìn)行性加重等。

2.3 胸腔積液檢測結(jié)果 例1患兒未行胸膜腔穿刺，其余7例患兒均行胸腔積液檢測。例4合并損傷，胸腔積液外觀呈紅色，其余患兒均為黃色或乳白色渾濁液；李凡他實(shí)驗(yàn)均為陽性；WBC為（271.71±271.65）×106/L；淋巴細(xì)胞比例為（63.86±23.00）%；葡萄糖定量為（14.96±5.34）mmol/L；蛋白定量為（25.30±14.83）g/L，見表 2。

表2 7例患兒的胸腔積液檢測結(jié)果

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 8例患兒均予機(jī)械通氣。經(jīng)胸部X線攝片檢查明確診斷后，例1患兒采取保守治療，胸腔積液在5d內(nèi)吸收；其余7例患兒均行胸膜腔穿刺，引流出胸腔積液15～65ml，胸腔積液在穿刺后48h內(nèi)吸收。8例患兒中，有5例拔除導(dǎo)管；3例（例6、7、8）保留導(dǎo)管，并將導(dǎo)管退至外周靜脈繼續(xù)使用，按外周靜脈標(biāo)準(zhǔn)配置營養(yǎng)液。3例保留導(dǎo)管的患兒無其他PICC相關(guān)并發(fā)癥，直至全胃腸道喂養(yǎng)后拔除導(dǎo)管。所有患兒治愈出院。

3 討論

PICC相關(guān)胸腔積液是一種較為少見的并發(fā)癥。由于目前新生兒PICC標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，PICC相關(guān)胸腔積液發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不一。日本一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，PICC相關(guān)胸腔積液發(fā)生率為0.1%[9]。加拿大一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，2010年1月至2013年7月納入的689例PICC的新生兒中，3例（0.4%）發(fā)生胸腔積液[10]。加拿大另一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，某三級新生兒監(jiān)護(hù)中心2008至2012年共有926例新生兒行PICC，其中7例（0.76%）發(fā)生PICC相關(guān)胸腔積液[3]。英國、日本和美國分別有6%[11]、25%[12]和70%[13]的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生過PICC相關(guān)胸腔積液。本院PICC相關(guān)胸腔積液發(fā)生率為1.2%，高于蒙景雯等[6]報(bào)道的0.7%。

筆者分析PICC相關(guān)胸腔積液發(fā)生的原因，主要有以下4個(gè)方面。（1）導(dǎo)管末端移位至非中心靜脈。當(dāng)導(dǎo)管末端不在中心靜脈時(shí)，易發(fā)生滲漏、阻塞[14]。本研究置管初期定位可見初始導(dǎo)管末端位置例5在T2水平，例6在T3水平，其余在T4～T6水平；但在發(fā)生胸腔積液時(shí)，影像學(xué)檢查證實(shí)PICC導(dǎo)管末端離開原定的位置。當(dāng)導(dǎo)管末端離開中央靜脈，進(jìn)入分支靜脈后，導(dǎo)管末端與血管壁的間隙較小，導(dǎo)管末端會不斷刺激血管壁，使血管壁發(fā)生侵蝕，從而造成滲漏。Jain等[14]研究指出，當(dāng)導(dǎo)管末端位于鎖骨中線時(shí)，更易發(fā)生滲漏。本研究有3例導(dǎo)管末端移位至鎖骨中線位置。（2）高滲溶液和刺激性藥物對血管內(nèi)皮的損傷。本研究在PICC期間輸注的葡萄糖溶液最高濃度為（14.28±4.33）%，其中5例超過了目前推薦的外周血管對葡萄糖濃度的耐受限度（12.5%）。外周靜脈血管壁厚度薄于中心靜脈，對高滲溶液耐受性較差[2]。若導(dǎo)管末端在外周靜脈，輸注高滲營養(yǎng)液及高刺激性藥物會損傷血管內(nèi)皮，從而引起血管炎，導(dǎo)致血管通透性增加和血栓形成，進(jìn)一步促進(jìn)胸腔積液的發(fā)生。（3）置管過程對血管壁的損傷。在PICC過程中，導(dǎo)管需要穿過肌肉和筋膜組織，尤其是在靜脈出現(xiàn)痙攣、曲折及通過靜脈瓣膜時(shí)，置管可能會遇到阻力[15]。此時(shí)導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)退，可能會損傷血管內(nèi)皮，甚至導(dǎo)致血管穿孔。（4）其他因素。PICC過程中，導(dǎo)管損傷淋巴管、導(dǎo)管末端移位至右側(cè)鎖骨下，或?qū)Ч芟嚓P(guān)靜脈炎形成血栓堵塞淋巴管[16]，均可能造成乳糜胸。本研究有2例雙胎新生兒（例6、7）在住院期間先后發(fā)生PICC相關(guān)胸腔積液。PICC相關(guān)胸腔積液是否存在個(gè)體血管發(fā)育的易感性尚不能明確，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究8例PICC相關(guān)胸腔積液患兒，有2例在出現(xiàn)胸腔積液前為鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣中，其余均呼吸平穩(wěn)；出現(xiàn)胸腔積液后多表現(xiàn)為氣促、SpO2不穩(wěn)定，伴有皮膚花紋、反應(yīng)差及胃潴留液增加等表現(xiàn)。對于病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，如突然出現(xiàn)上述表現(xiàn)，一般首先考慮發(fā)生院內(nèi)感染，可能會忽視胸腔積液。本研究8例PICC相關(guān)胸腔積液患兒全部以呼吸困難為首發(fā)癥狀，且呼吸困難進(jìn)行性加重，行床邊胸部X線攝片即可明確診斷。留置PICC的新生兒若出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀，應(yīng)考慮胸腔積液[12]。本組除1例因胸部X線攝片檢查提示少量胸腔積液而未行胸膜腔穿刺，其余均及時(shí)行胸膜腔穿刺，抽出積液 15～65ml。Singh 等[17]指出，積液一般在 48～72h即可吸收。本研究1例患兒胸腔積液在5d左右吸收；其余患兒在積液抽出后，肺很快復(fù)張，積液在第2天基本吸收。所有患兒治愈出院。對于發(fā)生胸腔積液后PICC導(dǎo)管的處理，目前普遍認(rèn)為拔除導(dǎo)管。本研究有3例患兒未拔除PICC，而是保留并退至外周靜脈，按照外周靜脈推薦的營養(yǎng)方案輸液，未繼續(xù)發(fā)生滲漏，也無并發(fā)癥發(fā)生，待全胃腸道喂養(yǎng)后順利拔除導(dǎo)管?？梢?，若無感染相關(guān)因素發(fā)生，保留導(dǎo)管并退至外周靜脈可能是可行的。