周永志 張小兵 王建莉 俞學(xué)斌

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH）是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），是自發(fā)性SAH最常見(jiàn)的原因，約占80%。aSAH發(fā)病的高峰年齡為40～60歲。aSAH患者經(jīng)過(guò)積極治療后，有相當(dāng)比例的患者即使神經(jīng)功能完全康復(fù)（達(dá)到臨床所謂的“治愈”），仍會(huì)遺留明顯的社會(huì)行為障礙，其中最突出的是認(rèn)知障礙。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)60%的“治愈”者存在不同程度的認(rèn)知障礙[1-3]。目前關(guān)于aSAH相關(guān)的認(rèn)知障礙研究較少，筆者就aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生情況及其影響因素作一分析，以期為臨床早期識(shí)別及干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2014年1月至2018年1月本院收治的167例aSAH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT或腰穿證實(shí)存在自發(fā)性SAH；（2）經(jīng)計(jì)算機(jī)體層掃描血管成像或數(shù)字減影血管造影確定為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂；（3）經(jīng)開顱夾閉或介入栓塞治療后，預(yù)后良好[格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）4～5 分]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Hunt-Hess分級(jí) 5 級(jí)；（2）改良 Fisher分級(jí) 0 級(jí)；（3）有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如帕金森病、阿爾茨海默病、腦出血、腦梗死、癲癇、腦外傷等；（4）精神障礙或智力低下；（5）不能配合評(píng)估。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集并分析患者性別、年齡、受教育年限、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。熅剖?、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤情況（大小、部位、手術(shù)方式）及并發(fā)癥（腦積水、遲發(fā)性腦梗死）等資料。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估 所有患者發(fā)病后24h內(nèi)、10d及出院6個(gè)月時(shí)，由經(jīng)培訓(xùn)的專職人員采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)定認(rèn)知功能，內(nèi)容包括簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查、連線測(cè)驗(yàn)、詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)、視覺(jué)再生、圖畫填充、數(shù)字符號(hào)、數(shù)字廣度、算術(shù)等，滿分30分，＜27分為認(rèn)知障礙。對(duì)于受教育年限≤12年者，統(tǒng)計(jì)得分時(shí)加1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析aSAH后發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 aSAH發(fā)病后24h內(nèi)、10d及出院6個(gè)月時(shí)認(rèn)知障礙發(fā)生情況 aSAH發(fā)病后24h內(nèi)、10d及出院6個(gè)月認(rèn)知障礙發(fā)生率分別為 70.7%（118/167）、60.5%（101/167）和 51.5%（86/167），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 早期評(píng)估與出院6個(gè)月評(píng)估認(rèn)知障礙符合情況 aSAH發(fā)病后24h內(nèi)、10d評(píng)估與出院6個(gè)月評(píng)估認(rèn)知障礙符合率分別為 69.5%（82/118）、83.2%（84/101），表明早期評(píng)估與6個(gè)月評(píng)估結(jié)果存在差異。

2.3 影響aSAH后發(fā)生認(rèn)知障礙的單因素分析 出院6個(gè)月發(fā)生認(rèn)知障礙的患者在基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。?、煙酒史、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、并發(fā)癥等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在性別、年齡、受教育年限、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤部位、治療方式等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響aSAH后發(fā)生認(rèn)知障礙的單因素分析

2.4 影響aSAH后發(fā)生認(rèn)知障礙的多因素分析 將單因素分析結(jié)果P＜0.05的變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓（OR=0.97）、糖尿病（OR=0.85）、煙酒史（OR=0.94）、Hunt-Hess分級(jí)（OR=2.87）、改良Fisher分級(jí)（OR=1.95）、并發(fā)癥（OR=3.69）是 aSAH 后發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。

3 討論

aSAH是常見(jiàn)的出血性腦血管疾病。隨著臨床治療技術(shù)的發(fā)展，aSAH患者可以取得較好的療效，大部分存活者長(zhǎng)期生存伴或不伴輕度神經(jīng)功能障礙，往往被視為是臨床治愈；但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)在這部分患者中，半數(shù)以上存在不同程度及多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的功能障礙，其中記憶功能障礙和情緒行為異常尤其顯著[4-7]。本研究通過(guò)MoCA評(píng)分對(duì)隨訪預(yù)后良好者（GOS 4～5分）的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出院6個(gè)月其認(rèn)知障礙發(fā)生率仍高達(dá)51.5%，這表明aSAH后認(rèn)知障礙較為常見(jiàn)，這些患者雖生活自理，表面上看與正常人無(wú)異，但他們存在不同程度的認(rèn)知障礙，主要表現(xiàn)為記憶、語(yǔ)言及抽象思維能力等相關(guān)高級(jí)功能受損嚴(yán)重，無(wú)法正常工作，嚴(yán)重影響其功能預(yù)后及生活質(zhì)量[8]。

臨床上影響aSAH后認(rèn)知障礙的因素較為復(fù)雜。本文采用MoCA對(duì)患者出院6個(gè)月后的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)分析影響aSAH患者出院6個(gè)月發(fā)生認(rèn)知障礙的因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓（OR=0.97）、糖尿病（OR=0.85）、煙酒史（OR=0.94）、Hunt-Hess分級(jí)（OR=2.87）、改良Fisher分級(jí)（OR=1.95）、并發(fā)癥（OR=3.69）是 aSAH 后發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。Kreiter等[9]研究表明，aSAH患者出血3個(gè)月認(rèn)知功能評(píng)分較低者的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級(jí)差、前縱裂及側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔大量出血與言語(yǔ)記憶障礙、視覺(jué)記憶障礙有關(guān)。Otawara等[10]研究表明，破裂動(dòng)脈瘤患者認(rèn)知障礙發(fā)生率明顯高于未破裂動(dòng)脈瘤患者；且在認(rèn)知功能下降者中，Hunt-Hess分級(jí)較高者明顯增多。Orbo等[11]對(duì)aSAH患者隨訪1年認(rèn)知障礙發(fā)生情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙的發(fā)生與SAH血腫厚度密切相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)認(rèn)知障礙發(fā)生及嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)出院6個(gè)月認(rèn)知障礙患者中，Hunt-Hess分級(jí)3～4級(jí)、改良Fisher分級(jí)3～4級(jí)的患者比例明顯升高，這表明Hunt-Hess及改良Fisher分級(jí)較高與認(rèn)知障礙存在相關(guān)性；而aSAH后腦積水、遲發(fā)性腦梗死可引起不同程度的慢性顱內(nèi)壓增高、腦灌注壓降低及腦血流量下降，使得腦缺血，這種缺血狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡及壞死，最終導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)雙側(cè)基底池存在廣泛大量出血者發(fā)生認(rèn)知障礙的比例明顯增高，這表明aSAH后認(rèn)知障礙與相應(yīng)腦區(qū)存在一定關(guān)系，但兩者關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道較少。Wostrack等[12]對(duì)aSAH患者隨訪1年MRI檢查及一系列神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析，與健康人群相比，aSAH患者海馬體積明顯減少，結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂；同時(shí)發(fā)現(xiàn)海馬容量減少與視覺(jué)記憶測(cè)試差有關(guān)，認(rèn)為可能是aSAH患者出現(xiàn)記憶功能障礙的原因之一。

關(guān)于動(dòng)脈瘤相關(guān)情況（大小、部分）與認(rèn)知障礙之間關(guān)系，多數(shù)研究表明兩者并無(wú)相關(guān)性[13-15]。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤相關(guān)情況與認(rèn)知障礙并無(wú)相關(guān)性。目前關(guān)于治療方式對(duì)認(rèn)知障礙的影響仍存有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為介入栓塞術(shù)后患者認(rèn)知障礙發(fā)生率低于開顱夾閉，可能與開顱夾閉術(shù)中的腦組織牽拉及其損傷有關(guān)，而介入栓塞相對(duì)微創(chuàng)；亦有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)，單純動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)并不會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知障礙。這從另一方面提示，對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤，開顱夾閉術(shù)后發(fā)生的認(rèn)知功能損害可能源自SAH本身、SAH并發(fā)癥（如血管痙攣、腦積水等）和圍術(shù)期卒中，關(guān)于aSAH后發(fā)生認(rèn)知障礙的原因仍需進(jìn)一步研究。

aSAH患者的認(rèn)知障礙常在發(fā)病后3～6個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)出來(lái)，而此時(shí)認(rèn)知障礙已經(jīng)造成，即使采取干預(yù)措施往往效果甚微。因此，如何在未造成器質(zhì)性損害前的早期階段就發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙并采取干預(yù)措施十分重要。本研究比較了發(fā)病24h內(nèi)、10d與出院6個(gè)月評(píng)估認(rèn)知障礙符合率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期評(píng)估與6個(gè)月評(píng)估結(jié)果存在差異，表明MoCA不能作為早期認(rèn)知障礙的可靠評(píng)價(jià)工具。加上MoCA是一種主觀評(píng)價(jià)工具，易受到評(píng)價(jià)者主觀因素和患者受教育程度的影響，因此建議對(duì)評(píng)價(jià)者進(jìn)行專門培訓(xùn)，且由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)并綜合評(píng)分，以減少主觀誤差。同時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行腦電圖、影像學(xué)檢查和心理測(cè)試等。

綜上所述，顱內(nèi)aSAH后認(rèn)知功能損害嚴(yán)重，不同時(shí)期評(píng)估結(jié)果存在一定差異。顱內(nèi)aSAH患者出院6個(gè)月發(fā)生認(rèn)知障礙與高血壓、糖尿病、長(zhǎng)期煙酒史、Hunt-Hess評(píng)分、Fisher分級(jí)、并發(fā)癥等有關(guān)。