周小蓮 蔡葉 孫建良

乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛部位主要在胸壁切口及淋巴結(jié)清掃的腋窩處，部分患者術(shù)后會出現(xiàn)刺痛或燒灼感等乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征。胸神經(jīng)（pectoral nerves，PECS）阻滯能提供乳腺外側(cè)區(qū)域的麻醉，阻斷肋間臂神經(jīng)，外側(cè)肋間神經(jīng)（第2～6肋）的皮支、手臂和前臂的內(nèi)側(cè)皮膚神經(jīng)，以及胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)[1]，可為患者提供良好的鎮(zhèn)痛作用，但是不能阻滯乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域；胸橫肌平面（transversus thoracic muscle plane，TTP）阻滯可阻滯支配乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域的多根肋間神經(jīng)（第2～6肋）前支[2]。因此，PECS聯(lián)合TTP阻滯對乳腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛可能有效。目前國內(nèi)尚未有相關(guān)研究，因此筆者將PECS聯(lián)合TTP阻滯應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)患者，探討這一方法的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年1至12月我院擇期于全麻下行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)女性患者60例，年齡45～70歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均無交流溝通障礙、中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、局麻藥或阿片類藥物過敏、長期接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療史和吸毒史；無凝血功能異常；穿刺部位無感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為PECS聯(lián)合TTP阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）組（研究組）和單純PCIA組（對照組），每組30例。兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者年齡、體重、身高、手術(shù)時間比較

1.2 方法 兩組患者入手術(shù)室后監(jiān)測常規(guī)心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖 0.04mg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，羅庫溴銨 0.6～0.8mg/kg。氣管插管，機(jī)械通氣。術(shù)中全憑靜脈麻醉丙泊酚2～6mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）至手術(shù)完畢。根據(jù)手術(shù)時間需要間斷靜脈追加羅庫溴銨0.2～0.3mg/kg，維持術(shù)中BIS 40～60。

研究組于麻醉誘導(dǎo)后在超聲引導(dǎo)下實施PECS聯(lián)合TTP阻滯，所有操作均由高年資麻醉醫(yī)師進(jìn)行。采用Nerve型彩色多普勒超聲儀（美國索諾生公司S Nerve型），頻率5～12MHz，成像深度3～5cm，常規(guī)消毒鋪巾。PECS阻滯：超聲探頭置于鎖骨外側(cè)三分之一的下面，方法和超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯相似，將0.15%左旋布比卡因10ml注入鎖骨外側(cè)三分之一下方的胸大肌和胸小?。▓D1，插頁）；0.15%左旋布比卡因20ml注入第三肋間隙前鋸肌表面（圖2，插頁）；TTP阻滯：超聲探頭置于胸骨旁第4、5肋間處，將0.15%左旋布比卡因15ml注射于第4、5肋間連接胸骨處的胸橫肌和肋間肌之間（圖3，插頁）。對照組僅采用全憑靜脈全麻。術(shù)畢接一次性鎮(zhèn)痛泵（型號BCDB-R，上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司），術(shù)后采用PCIA 24h。采用舒芬太尼100μg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，背景輸注速率2ml/h，劑量為2ml，鎖定時間30min。兩組患者術(shù)畢送至麻醉恢復(fù)室。待患者自主呼吸完全恢復(fù)符合拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者術(shù)后2h（T1）、4h（T2）、8h（T3）、12h（T4）、24h（T5）的靜態(tài)和動態(tài)（劇烈咳嗽和突然翻身時）視覺模擬疼痛評分（VAS），0分為無痛，10分為劇痛。若患者術(shù)后VAS評分≥4分，給予帕瑞昔布鈉 40mg；同時觀察并記錄術(shù)后 24h 內(nèi)（0～12h、12～24h）補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率（每組需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)除以每組例數(shù)）和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及相關(guān)不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）發(fā)生情況。觀察術(shù)中、術(shù)后有無神經(jīng)阻滯相關(guān)的血腫、氣胸、穿刺部位感染、局麻藥中毒等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點靜態(tài)和動態(tài)VAS疼痛評分的比較 與對照組比較，研究組在T1～T4時點靜態(tài)VAS評分和T1～T5時點動態(tài)VAS評分均明顯降低（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 與對照組比較，研究組術(shù)后0～12h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)降低，惡心嘔吐發(fā)生率均明顯減少（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后12～24h的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。研究組患者無一例發(fā)生因PECS聯(lián)合TTP阻滯致血腫、氣胸、穿刺部位感染、局麻藥中毒等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

乳腺癌是目前發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤[3]，手術(shù)切除仍是治療乳腺癌的主要方法，目前對乳癌根治術(shù)后大多采取靜脈阿片類藥物聯(lián)合非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，該方法對運動后疼痛的鎮(zhèn)痛效果不佳，且惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率高[4]。國內(nèi)外有學(xué)者使用椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于乳腺癌根治術(shù)也取得良好的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但胸椎旁阻滯操作費時，易出現(xiàn)氣胸、誤注入椎管內(nèi)致廣泛阻滯出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制等并發(fā)癥[5]，2016年Kulhari等[6]比較乳癌根治術(shù)采用PECS阻滯與胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛的效果，發(fā)現(xiàn)胸神經(jīng)阻滯比胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛作用時間長、鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少。

表2 兩組患者不同時點靜態(tài)和動態(tài)VAS疼痛評分的比較（分）

表3 兩組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

近年有學(xué)者對尸體的胸部標(biāo)本進(jìn)行解剖研究，證實在胸大肌、胸小肌間筋膜給藥，局麻藥沿胸肩峰動脈擴(kuò)散可完全阻斷胸外側(cè)神經(jīng)，沿胸外側(cè)動脈擴(kuò)散則可阻滯胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，從而導(dǎo)致胸大、小肌肌力下降、感覺減退[7]。2011—2012年Blanco提出PECS阻滯這一筋膜間阻滯技術(shù)，近幾年國外學(xué)者在B超引導(dǎo)下對乳腺癌根治術(shù)患者進(jìn)行胸神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在術(shù)中和術(shù)后均獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[8]。但有學(xué)者提出，胸神經(jīng)阻滯不能阻滯乳腺內(nèi)部區(qū)域。而TTP阻滯可阻滯支配乳腺內(nèi)部區(qū)域的多個肋間神經(jīng)前支[2]，因此，PECS聯(lián)合TTP阻滯對乳房區(qū)域提供更加全面有效的鎮(zhèn)痛。左旋布比卡因為長效酰胺類局麻藥物，安全性及毒性優(yōu)于布比卡因，本文因為聯(lián)合兩種神經(jīng)阻滯方法需要三點同時注射局麻藥，容量達(dá)到45ml，為防止局麻藥中毒故選用低濃度0.15%左旋布比卡因，濃度和劑量均以文獻(xiàn)報道作為依據(jù)[2]。乳腺癌根治術(shù)如未侵犯到肌層，一般剝除胸大肌表面筋膜即可，本文PECS聯(lián)合TTP阻滯局麻藥注入胸大肌和胸小肌之間和第三肋間隙前鋸肌表面及胸橫肌和肋間肌之間，局麻藥分布位置較深，對手術(shù)醫(yī)生操作無明顯影響。

術(shù)中采取全身麻醉誘導(dǎo)后實施PECS聯(lián)合TTP阻滯，術(shù)后由對麻醉方式不知情的醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行術(shù)后VAS評分，以盡可能實現(xiàn)雙盲。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組在T1～T4時點靜態(tài)VAS評分與T1～T5時點動態(tài)VAS評分明顯降低，且術(shù)后0～12h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯減少，提示PECS聯(lián)合TTP阻滯提升患者對乳腺癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度，對乳腺癌術(shù)后患者的急性疼痛有良好的預(yù)防作用。本研究中所有操作均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，解剖結(jié)構(gòu)清晰，確保了阻滯的效果，本研究無一例發(fā)生血腫、氣胸、穿刺部位感染、局麻藥中毒等相關(guān)并發(fā)癥。因此，PECS聯(lián)合TTP阻滯在乳腺癌根治術(shù)中應(yīng)用安全有效，值得推廣。