周海燕 沈琴 宋鋮

支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療的常用方法，通過將支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端，直接觀察氣管和支氣管病變，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。但支氣管內(nèi)鏡檢查是一種侵入式檢查方式，可能會(huì)造成患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，如惡心、嘔吐等。隨著臨床技術(shù)水平的提高以及患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求提高，保證患者在支氣管鏡檢查過程中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及舒適感非常重要，因此無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查的使用越來越受到廣泛關(guān)注。近年來，已有研究報(bào)道了丙泊酚、芬太尼、咪唑安定等不同組合復(fù)合麻醉用于無(wú)痛支氣管鏡檢查，均取得了滿意效果，證明無(wú)痛支氣管鏡檢查是一項(xiàng)安全、有效的檢查方法[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈麻醉鎮(zhèn)痛效果確切，可保證支氣管鏡檢查順利進(jìn)行，但各種麻醉方法均具有其局限性，如因麻醉效果不理想而導(dǎo)致患者術(shù)中血壓、心率、呼吸波動(dòng)和體動(dòng)、嗆咳而影響麻醉優(yōu)良率和依從率，更嚴(yán)重的可能造成患者痛苦記憶[3-4]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，可產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。隨著近年來右美托咪定在臨床上的廣泛運(yùn)用，其復(fù)合其他靜脈麻醉藥取得的麻醉效果越來越到受認(rèn)可，但關(guān)于其復(fù)合丙泊酚的靜脈麻醉在無(wú)痛支氣管鏡檢查中的使用報(bào)道尚少。因此，本研究旨在探討不同劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在無(wú)痛支氣管鏡檢查的效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年6月至2018年8月我院接受無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查的患者120例，男62例，女58例，年齡24～68歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。主要疾?。悍谓Y(jié)核48例，肺占位30例，慢性阻塞性肺疾病12例，支氣管擴(kuò)張合并感染20例，肺炎10例。均無(wú)丙泊酚及瑞芬太尼禁忌證，嚴(yán)重心、腦血管疾病、肝腎功能不全、神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病史，以及長(zhǎng)期服用抗抑郁和鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛類藥物和阿片類藥物過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、0.3μg/kg右美托咪定復(fù)合丙泊酚組（D1組）、0.5μg/kg右美托咪定復(fù)合丙泊酚組（D2組）和0.8μg/kg右美托咪定復(fù)合丙泊酚組（D3組），每組30例。4組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)和檢查時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前均禁食8h，禁飲4h。入檢查室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），并建立靜脈通道、面罩吸氧。D1、D2、D3組患者在麻醉前10min分別給予0.3、0.5、0.8μg/kg右美托咪定微量泵輸注，隨后分別以0.5μg/（kg·h）維持泵注至檢查結(jié)束；對(duì)照組麻醉前10min給予等量0.9%氯化鈉注射液持續(xù)靜脈泵注。隨后采用丙泊酚1.0～2.5mg/kg，瑞芬太尼2.0～3.0μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待睫毛反射消失后，立即置入纖維支氣管鏡。術(shù)中使用丙泊酚50～100mg/h和瑞芬太尼0.2～0.3mg/h維持麻醉。術(shù)中HR＜50次/min，血壓低于基礎(chǔ)值30%予以阿托品0.2～0.5mg或麻黃堿5～20mg對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄4組患者麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、檢查時(shí)（T3）、檢查結(jié)束時(shí)（T4）、蘇醒時(shí)（T5）各時(shí)點(diǎn)的 SBP、DBP、HR、SpO2；（2）記錄 4 組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量、麻醉起效時(shí)間（給藥結(jié)束至睫毛反射消失時(shí)間）和麻醉蘇醒時(shí)間；（3）觀察并記錄術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)、低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制，術(shù)后躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡性、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況；（4）檢查完后隨訪患者對(duì)麻醉的舒適滿意程度，滿意度分值為0～10分（0是非常不滿意，10是非常滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況的比較D1、D2、D3 組患者 T2～T4時(shí)點(diǎn) SBP、DBP、HR 均低于 T1（均P＜0.05）；對(duì)照組 T2～T4時(shí)點(diǎn)的 SBP、DBP 相比于T1顯著降低，T2和T4時(shí)點(diǎn)的HR相比于T1顯著降低，T3的HR相比于T1顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。且 D3 組 T2～T4時(shí)間點(diǎn)的 SBP、DBP、HR明顯低于 D1和 D2組（均P＜0.05）；D1、D2、D3組 T2的 SpO2相比 T1減少（P＜0.05），T3、T4各時(shí)點(diǎn)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。見表2。

表2 4組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況的比較

2.2 4組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量、麻醉起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較 4組患者均順利完成檢查。與對(duì)照組比較，D1、D2、D3組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯減少，麻醉起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間也顯著縮短（均P＜0.05）；D2和D3組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯低于D1組（均P＜0.05），且麻醉起效時(shí)間明顯低于D1組（均P＜0.05）；D2組蘇醒時(shí)間顯著低于D3組（P＜0.05）。見表 3。

表3 4組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量、起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較

2.3 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 D1、D2、D3組患者檢查過程中體動(dòng)、低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制，以及術(shù)后躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡性、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）；且D2和D3組術(shù)后躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡性、嘔吐發(fā)生率均明顯低于D1組（均P＜0.05）。見表 4。

2.4 4組患者對(duì)無(wú)痛支氣管鏡的滿意度情況 術(shù)后回訪患者關(guān)于無(wú)痛支氣管鏡檢查過程中滿意度情況，對(duì)照組平均滿意度為（8.0±0.5）分，觀察組 D1、D2、D3 組患者平均滿意度分別為為（9.2±0.7）、（9.6±0.5）和（9.5±0.6）分，可見，D1、D2、D3 組術(shù)后滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

纖維支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病檢查的常用方式，臨床應(yīng)用非常廣泛，主要用于檢測(cè)、診斷及治療肺部疾病，包括確定肺部腫塊性質(zhì)（肺癌、肺結(jié)核等診斷）、肺部異物清除以及氣管和支氣管分泌物清除、相關(guān)疾病隨訪等[5-6]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，加上醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的優(yōu)化，纖維支氣管鏡在臨床的使用越來越廣泛。然而，由于纖維支氣管鏡是一種侵入性檢查，操作刺激可以導(dǎo)致患者發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激性反應(yīng)。異物感和刺激可以導(dǎo)致患者發(fā)生體動(dòng)，由于不耐受刺激，患者可能出現(xiàn)劇烈的嗆咳、痙攣、屏氣、惡心、嘔吐等不適癥狀，嚴(yán)重影響了纖維支氣管鏡檢查的進(jìn)程和治療效率，并且還可引起氣管黏膜的損傷，甚至可誘發(fā)心律失常、低血壓或心肌梗死等嚴(yán)重不良反應(yīng)。原因可能是術(shù)前患者焦慮和恐懼等心理應(yīng)激，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺大量分泌，使得應(yīng)激反應(yīng)敏感[7]。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，臨床醫(yī)師將麻醉與傳統(tǒng)纖維支氣管鏡檢查相結(jié)合發(fā)展了無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查技術(shù)。無(wú)痛纖維支氣管鏡是在檢查過程中，麻醉醫(yī)師通過使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行靜脈全身麻醉使患者在檢測(cè)過程中具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用及記憶缺失的作用，停藥后可很快清醒，以保證患者在整個(gè)檢查過程中舒適感并減少不良反應(yīng)發(fā)生，使檢查過程順利、安全和有效，具有積極的臨床價(jià)值[8]。常用的靜脈麻醉藥物丙泊酚具有起效快、鎮(zhèn)靜充分、蘇醒迅速?gòu)氐椎膬?yōu)點(diǎn)；鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼起效迅速，代謝快，無(wú)蓄積作用，目前丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用被廣泛用于無(wú)痛支氣管鏡檢查中[9-10]。但丙泊酚具有循環(huán)和呼吸抑制作用，可以導(dǎo)致心率減慢、呼吸抑制；瑞芬太尼屬于阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)呼吸具有抑制作用。因此丙泊酚和瑞芬太尼大劑量聯(lián)合使用對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)抑制作用更加嚴(yán)重，特別會(huì)增加患有呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過選擇性作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制交感的電活動(dòng)、去甲腎上腺素的釋放并降低血漿中兒茶酚胺濃度，從而抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[11]。臨床研究表明，右美托咪定小劑量使用可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，減輕患者焦慮和緊張情緒，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少麻醉藥用量，并與異丙酚等其他麻醉藥具有協(xié)同作用，發(fā)揮更好的麻醉效果[12]。另有報(bào)道指出，右美托咪定對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用很小，且可以通過減少通氣量、擴(kuò)張支氣管進(jìn)而減少檢查后的咳嗽反射[13]。

表4 4組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例（%）]

本研究采用不同濃度右美托咪定負(fù)荷劑量，觀察右美托咪定復(fù)合丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在無(wú)痛支氣管鏡檢查中的作用效果，通過記錄患者麻醉前后的血流動(dòng)力學(xué)變化、丙泊酚和瑞芬太尼用量以及麻醉過程中的不良反應(yīng)。結(jié)果表明，麻醉后，對(duì)照組SBP、DBP、HR均明顯低于右美托咪定觀察組；且在檢查過程中，不同劑量的右美托咪定觀察組各時(shí)點(diǎn)血壓波動(dòng)較平穩(wěn)，對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)血壓波動(dòng)更明顯。術(shù)中對(duì)照組發(fā)生體動(dòng)、嗆咳、血壓降低或心動(dòng)過緩的次數(shù)均明顯高于不同負(fù)荷劑量的右美托咪定觀察組，這說明右美托咪定復(fù)合丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼能夠取得較好的麻醉效果，有利于生命體征的穩(wěn)定和抑制檢查中的應(yīng)激反應(yīng)。進(jìn)一步結(jié)果表明，0.5μg/kg右美托咪定負(fù)荷劑量組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的總用量較0.3μg/kg負(fù)荷劑量處理組明顯減少，這表明復(fù)合使用0.5μg/kg右美托咪定負(fù)荷劑量可以更優(yōu)的減少丙泊酚和瑞芬太尼用量，從而減少麻醉藥對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和不良反應(yīng)。D1、D2、D3觀察組麻醉起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間明顯小于對(duì)照組，且D2蘇醒時(shí)間較D3明顯減小，表明復(fù)合使用0.5μg/kg右美托咪定可以縮短麻醉起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間，使檢查過程更加順利。通過觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)的例數(shù)，結(jié)果顯示，不同負(fù)荷劑量的右美托咪定觀察組發(fā)躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、頭暈、惡性、嘔吐的例數(shù)均明顯少于對(duì)照組，且D2和D3組術(shù)后躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡性嘔吐發(fā)生率明顯低于D1組，證明了右美托咪定在輔助麻醉中的安全性，且0.5μg/kg右美托咪定復(fù)合使用可以減少患者緊張焦慮、減少檢查過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。通過隨訪術(shù)后患者麻醉滿意度，觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組，表明使用右美托咪定輔助麻醉可以顯著提高無(wú)痛支氣管鏡患者麻醉舒適性和安全性，提高患者醫(yī)療服務(wù)滿意度。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉組在無(wú)痛支氣管鏡檢查過程中麻醉效果較好，有利于生命體征穩(wěn)定，減少單獨(dú)使用丙泊酚和瑞芬太尼使用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。且小劑量0.5μg/kg右美托咪定負(fù)荷劑量效果最優(yōu)，可以維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少丙泊酚、瑞芬太尼的用量，減輕對(duì)呼吸循環(huán)的影響，縮短患者的蘇醒時(shí)間，從而增加患者滿意度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，值得臨床推廣。