隋東江，王東，李海燕，劉小靜

空軍特色醫(yī)學(xué)中心干部病房，北京100142

肺癌是全球發(fā)病率和病死率最高的腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是最常見的肺癌類型，約占全部肺癌的4/5[1]。隨著綜合治療技術(shù)的進(jìn)步和應(yīng)用，NSCLC患者的生存期得到有效延長(zhǎng)，但目前尚無法在治療前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，因此，準(zhǔn)確的預(yù)后判斷對(duì)延長(zhǎng)NSCLC患者的生存時(shí)間具有重要意義。目前，臨床已被證實(shí)的與肺癌預(yù)后密切相關(guān)的因素仍較少[2]。肺癌患者腫瘤組織壓迫氣道，從而誘發(fā)肺功能障礙及阻塞性炎癥，因此肺功能已成為評(píng)估肺癌治療效果的重要指標(biāo)，但目前關(guān)于肺癌患者術(shù)后預(yù)后與肺功能的研究尚少[3-4]。本研究對(duì)術(shù)前肺功能參數(shù)與老年NSCLC患者生存預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1—12月于空軍特色醫(yī)學(xué)中心行手術(shù)治療的老年NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①符合中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）制定的《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》[3]中NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首診患者，經(jīng)胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）檢查及病理學(xué)檢查確診為NSCLC；③接受了手術(shù)治療，術(shù)后接受了3年及3年以上的隨訪，且隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他部位惡性腫瘤；②既往因其他原因接受過開胸手術(shù)；③合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病（心肌梗死、腦血管疾病等）。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入老年NSCLC患者95例，以術(shù)后3年作為觀察期限，根據(jù)預(yù)后情況將患者分為存活組42例和死亡組53例。

1.2 觀察指標(biāo)

收集兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙情況、手術(shù)方式、病理學(xué)分期、病理學(xué)類型、術(shù)后化療情況、術(shù)前的肺活量（vital capacity，VC）、最大通氣量（maximum voluntary ventilation，MVV）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）、肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity of carbon monoxide of lung，DLCO）。使用脈沖震蕩肺功能儀（購(gòu)自美國(guó)BD公司）檢測(cè)上述肺功能指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)影響NSCLC患者預(yù)后的因素進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

存活組和死亡組NSCLC患者的年齡、性別、吸煙情況、手術(shù)方式、病理學(xué)類型、術(shù)前PEF測(cè)定值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；存活組和死亡組NSCLC患者的病理學(xué)分期、術(shù)后化療情況及術(shù)前VC、MVV、FVC、FEV1、DLCO測(cè)定值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 NSCLC患者預(yù)后影響因素的多因素分析

以NSCLC患者3年隨訪結(jié)局作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（病理學(xué)分期、術(shù)后化療情況及術(shù)前VC、MVV、FVC、FEV1、DLCO測(cè)定值）作為自變量進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示：病理學(xué)分期升高、術(shù)前FEV1降低是NSCLC患者術(shù)后生存率降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），術(shù)后化療是NSCLC患者術(shù)后生存率提高的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。（表2）

表1 存活組和死亡組NSCLC患者臨床特征的比較

表2 95例NSCLC患者預(yù)后影響因素的多因素分析

3 討論

肺癌屬于原發(fā)于支氣管和肺的一種腫瘤，是世界上惡性腫瘤死亡的重要原因之一[6]。手術(shù)治療是臨床治療NSCLC的主要方法，外科手術(shù)探查及病理檢查能夠明確腫瘤組織的病理類型及腫瘤分期，探知腫瘤侵及范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可以為NSCLC治療方案的制訂及預(yù)后評(píng)估提供參考[7-8]。但是，外科手術(shù)探查具有創(chuàng)傷性，患者的接受程度較低，因此探尋肺癌預(yù)后的影響因素已成為臨床研究的重要方向。

NSCLC手術(shù)預(yù)后與多種因素有關(guān)，主要分為個(gè)體相關(guān)因素、治療相關(guān)因素及腫瘤相關(guān)因素[9]。但目前僅有少數(shù)臨床指標(biāo)被認(rèn)為是NSCLC的預(yù)后因素。本研究對(duì)不同生存結(jié)局的NSCLC患者的臨床特征進(jìn)行比較，結(jié)果顯示存活組和死亡組NSCLC患者的年齡、性別、吸煙情況、手術(shù)方式、病理學(xué)類型、術(shù)前PEF測(cè)定值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由于本研究對(duì)手術(shù)切除的范圍進(jìn)行了區(qū)分，因而該結(jié)果說明了NSCLC患者的預(yù)后與手術(shù)切除范圍并無明顯關(guān)系。本研究還發(fā)現(xiàn)，存活組和死亡組NSCLC患者的病理學(xué)分期、術(shù)后化療情況及術(shù)前VC、MVV、FVC、FEV1、DLCO測(cè)定值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明病理學(xué)分期、術(shù)后化療情況及術(shù)前肺功能均與NSCLC患者的預(yù)后有關(guān)。術(shù)前肺功能檢測(cè)在評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后肺功能恢復(fù)中的作用愈加受到重視，已成為肺部手術(shù)前必需的檢查項(xiàng)目之一[10]。FEV1為反映氣道阻塞的指標(biāo)，主要代表氣道功能[11]；DLCO為開胸術(shù)后發(fā)生氣體交換障礙的敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)，能夠有效反映肺泡的完整性、肺毛細(xì)血管容積及肺泡有效彌散面積[12]。本研究以NSCLC患者術(shù)后3年隨訪結(jié)局作為因變量，以病理學(xué)分期、術(shù)后化療情況及術(shù)前VC、MVV、FVC、FEV1、DLCO測(cè)定值作為自變量進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病理學(xué)分期升高、術(shù)前FEV1降低為NSCLC患者術(shù)后生存率降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后化療是NSCLC患者術(shù)后生存率提高的獨(dú)立保護(hù)因素。提示NSCLC患者術(shù)后生存率受到多種因素的影響，術(shù)前肺功能檢查中，F(xiàn)EV1降低是NSCLC患者術(shù)后生存率的獨(dú)立影響因素。肺癌患者由于腫瘤導(dǎo)致肺葉和肺組織出現(xiàn)阻塞性肺不張，進(jìn)而改變通氣量并造成通氣功能障礙，致使VC、MVV、FVC、FEV1等肺功能指標(biāo)下降，還可致使通氣血流比例失調(diào)[13]。相關(guān)研究表明，肺纖維化等限制性肺疾病患者的FEV1存在明顯下降，而對(duì)于哮喘等阻塞性肺疾病患者，F(xiàn)EV1的降低比FVC更明顯[14]，因而該類患者通常需要更長(zhǎng)時(shí)間才能呼出相當(dāng)于VC的氣體，因此肺癌患者術(shù)前多存在FEV1顯著降低。

馬良泰等[15]研究發(fā)現(xiàn)，肺葉切除術(shù)后患者的FEV1、VC、FVC均存在20%左右的下降，肺癌手術(shù)早期，由于麻醉、疼痛、膈肌麻痹、胸部包扎過緊及術(shù)后胸腔積氣積液、胸腔閉式引流、全身營(yíng)養(yǎng)狀況差等因素影響，術(shù)前肺功能與術(shù)后肺功能具有較大變化，大約3個(gè)月左右才開始逐漸穩(wěn)定，因此術(shù)后立即檢查肺功能無法對(duì)預(yù)后進(jìn)行即刻準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)，術(shù)前肺功能檢測(cè)對(duì)NSCLC患者的預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，NSCLC患者術(shù)后生存率受到多種因素的影響，術(shù)前FEV1降低是NSCLC患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一。