張玉瑾，吳楠，張文晶

解放軍陸軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100007

子宮內(nèi)膜癌在全球女性最常見癌癥中居第6位，是常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅著女性身心健康[1]。根據(jù)Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌危險分度，可分為高危型和低危型2種，符合以下任一項即為高危型子宮內(nèi)膜癌：國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）手術(shù)分期為Ⅰa期且病理分級為G3級，子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀透明癌或透明細胞癌，肌層浸潤深度≥1/2，腫瘤直徑≥2 cm；同時滿足以下條件即為低危型子宮內(nèi)膜癌：FIGO手術(shù)分期為Ⅰ期，病理分級為G1或G2級，子宮內(nèi)膜樣腺癌，肌層浸潤深度＜1/2，腫瘤直徑＜2 cm[2-3]。目前，對于高危早期子宮內(nèi)膜癌患者行全子宮+雙側(cè)附件+淋巴結(jié)切除術(shù)可改善患者的預(yù)后及生存質(zhì)量已達成共識，但對于低危Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌患者是否需要進行淋巴結(jié)切除術(shù)尚存在爭議。有學(xué)者認為，Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為9%，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6%～7%，術(shù)中行盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除可進一步明確分期，對術(shù)后是否行輔助治療具有一定指導(dǎo)意義[2]；但也有學(xué)者持不同意見，一項納入961例子宮內(nèi)膜癌患者的回顧性分析研究中包括Ⅰa期患者639例，該研究結(jié)果顯示接受和未接受淋巴結(jié)切除術(shù)患者的5年生存率無明顯差異[4]。對此，本研究觀察淋巴結(jié)切除術(shù)對低危Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌患者療效及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月至2016年3月解放軍陸軍總醫(yī)院收治的低危Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌患者的病歷資料。納入標準：①術(shù)前分段診刮病理和術(shù)后病理均證實為子宮內(nèi)膜癌，臨床分期為Ⅰa期[5]；②低危型子宮內(nèi)膜癌患者，即病理組織類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，腫瘤局限于子宮體，病理分級為G1或G2級，肌層浸潤深度＜1/2肌層，腫瘤直徑＜2 cm；③術(shù)前經(jīng)磁共振成像（MRI）、宮腔鏡等檢查顯示無子宮體、宮頸間質(zhì)侵犯；④自愿接受子宮全切除+雙側(cè)附件切除術(shù)，必要時聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；⑤初次手術(shù)治療，且術(shù)前未接受放化療、激素治療等；⑥未合并遠處轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤；⑦臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：①合并卵巢、輸卵管及其他子宮內(nèi)膜相關(guān)腫瘤；②同時診斷存在其他惡性腫瘤；③合并心肺功能異常、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等。根據(jù)納入、排除標準，共納入80例低危Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌患者，按術(shù)中是否進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)分為切除組（48例）和未切除組（32例），兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)，均由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行手術(shù)操作。未切除組32例患者僅行全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)，切除組48例患者行全子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。所有患者術(shù)后均僅隨訪觀察，未給予術(shù)后輔助治療。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間、住院時間及下肢血栓性靜脈炎、輸尿管損傷、腸梗阻、淋巴囊腫形成、下肢淋巴水腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。比較手術(shù)前后兩組患者血清腫瘤標志物糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平，采用全自動免疫發(fā)光檢測儀檢測，試劑盒由美國雅培公司生產(chǎn)。

1.4 隨訪

術(shù)后采用門診、電話方式進行隨訪，術(shù)后2年內(nèi)，婦科檢查、血清腫瘤標志物CA125檢測、盆腔彩超每3個月1次，MRI或X線胸片檢查每6個月1次；術(shù)后3～5年，婦科檢查、血清腫瘤標志物CA125檢測、盆腔彩超每6個月1次，MRI或X線胸片檢查每1年1次。隨訪截止日期為2018年5月，隨訪24～56個月。統(tǒng)計兩組患者的無進展生存率和總生存率。無進展生存期：隨機化開始至疾病復(fù)發(fā)或由于疾病進展導(dǎo)致患者死亡的時間；總生存期：隨機化開始至因任何原因引起死亡的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用配對t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)不同時間點兩兩比較采用Bonferroni檢驗；采用Log-rank法比較生存情況；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

切除組患者手術(shù)時間、尿管留置時間、住院時間均明顯長于未切除組，術(shù)中出血量明顯多于未切除組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

切除組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為22.92%（11/48），高于未切除組的6.25%（2/32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.919，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 手術(shù)前后CA125水平的比較

術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后2年，兩組患者血清CA125水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7天、術(shù)后2年，兩組患者血清CA125水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者手術(shù)前后CA125水平的比較（U/ml，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后CA125水平的比較（U/ml，±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別切除組（n=48）未切除組（n=32）t值P值術(shù)前41.33±6.23 42.72±5.11 1.048 0.298術(shù)后7天23.71±2.97*24.16±3.15*0.648 0.519術(shù)后2年23.88±3.28*25.09±4.06*1.355 0.179

2.4 生存情況的比較

術(shù)后2年，切除組無復(fù)發(fā)或死亡患者，2年無進展生存率和總生存率均為100%；未切除組中2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位包括盆腔（1例）、直腸（1例），其中1例于術(shù)后22個月化療無效死亡，另1例于術(shù)后18個月復(fù)發(fā)經(jīng)放化療治療后生存至今，2年無進展生存率為93.75%（30/32），2年總生存率為96.88%（31/32）；兩組患者2年無進展生存率和總生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

有報道顯示，子宮內(nèi)膜癌預(yù)后與臨床分期密切相關(guān)，Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者5年生存率高達88.1%，Ⅲ～Ⅳ期患者給予手術(shù)及綜合治療后遠期預(yù)后較差，5年生存率僅為30%左右[6]。子宮內(nèi)膜癌早期存在不規(guī)則陰道出血、異常陰道排液等癥狀，75%左右的患者在腫瘤病變局限于子宮內(nèi)時就診，早期手術(shù)的預(yù)后較好[7]。

1988年FIGO采用手術(shù)病理分期將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肌層浸潤深度納入分期依據(jù)以來，為執(zhí)行該分期，2006年以前的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南要求對所有Ⅰ期患者均進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，隨著臨床診治的深入，子宮內(nèi)膜癌臨床分期不斷變化，術(shù)式也不斷發(fā)生改變[8]。2016年NCCN建議Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)方案為全子宮+雙側(cè)附件切除，對于合并高危因素的患者，則術(shù)中同時切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)，而低危子宮內(nèi)膜癌患者未推薦包括盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的全面分期手術(shù)[9]。有學(xué)者認為，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除可提供準確的分期依據(jù)，Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌不行淋巴結(jié)切除，可能造成手術(shù)病理分期漏診，影響術(shù)后輔助治療，進而增加疾病的復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率[10]。而另一些學(xué)者認為，低危Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌患者行淋巴結(jié)切除并未使患者生存獲益[11]。王新宇[12]指出，低危Ⅰa型子宮內(nèi)膜癌病變相對局限，術(shù)后發(fā)現(xiàn)或真正出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較低（2%～5%），行淋巴結(jié)切除術(shù)可能存在過度治療的現(xiàn)象，會加重患者經(jīng)濟負擔。

本研究選擇低危Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌患者，探討是否行淋巴結(jié)切除術(shù)對患者療效及預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)未切除組患者手術(shù)時間明顯短于切除組，術(shù)中出血量明顯少于切除組，且術(shù)后恢復(fù)時間明顯短于切除組，結(jié)果表明低危Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除會增加手術(shù)創(chuàng)傷，延長術(shù)后恢復(fù)時間。在并發(fā)癥方面，未切除組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于切除組（P＜0.05），說明低危Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除會提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Zahl等[13]指出，系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除會提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Biglia等[14]研究指出，因婦科腫瘤行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)患者下肢水腫發(fā)生率為36%左右。蔣芳和向陽[15]研究報道，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除可造成輸尿管損傷、下肢淋巴水腫、淋巴囊腫形成。

CA125是一種糖蛋白性腫瘤相關(guān)抗原，廣泛存在于體腔上皮起源的各種組織中，子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、宮頸癌患者均會伴隨血清CA125水平升高。Aivazian 等[16]指出，以 CA125≥35 U/ml為陽性，其中G1級子宮內(nèi)膜癌患者CA125陽性率為20%左右，隨著病理分級升高，腫瘤負荷程度增加，CA125陽性率也隨之升高，除此之外，其也與腫瘤分期、肌層浸潤深度、宮頸浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。既往研究指出，血清CA125水平對惡性腫瘤患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定預(yù)測價值[17]。李華等[18]指出，CA125水平升高對術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定預(yù)測價值（OR=3.46，95%CI=1.59～7.67）。故本研究對低危Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌患者的CA125水平進行隨訪分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后2年的CA125水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明低危Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌是否系統(tǒng)行淋巴結(jié)切除對隨訪期間CA125水平無明顯影響，可能與術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低有一定關(guān)系。本研究中兩組患者2年無進展生存率和總生存率也證實了這一點。魏麗惠等[19]針對子宮內(nèi)膜癌腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的相關(guān)問題進行討論，認為低危Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者切除淋巴結(jié)后對預(yù)后無明顯改善作用。

綜上所述，與全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)相比，行全子宮+雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的低危Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)中出血量增加，術(shù)后恢復(fù)時間延長，并發(fā)癥發(fā)生率提高，但不會進一步提高2年無進展生存率和總生存率。本文為回顧性分析，且納入病例數(shù)較少，有待擴大樣本量，進行大范圍、多中心、前瞻性研究，提高研究結(jié)果的客觀性。