程根熙，楊火發(fā)，王瑞波，汪乾坤

應城市人民醫(yī)院骨科，湖北應城432400

脊柱是晚期惡性腫瘤患者最常見的轉(zhuǎn)移部位，且以胸椎最為常見，腰椎次之，頸椎少見[1-2]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤可破壞椎體骨質(zhì)和附件，導致其穩(wěn)定性下降，引起壓縮性骨折，從而引起劇烈疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。因此，早診斷、早治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折，對于緩解疼痛、改善神經(jīng)功能、延長生存時間并提高生活質(zhì)量等至關重要。經(jīng)皮椎體成形術操作簡便、創(chuàng)傷小，是治療椎體溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松壓縮性骨折、骨髓瘤、血管瘤合并頑固性疼痛的常用術式[5]。本研究探討經(jīng)皮椎體成形術治療34例脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月應城市人民醫(yī)院收治的脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者。納入標準：①病理學檢查確診為脊柱轉(zhuǎn)移瘤；②經(jīng)計算機斷層掃描（CT）、X線、磁共振成像（MRI）等影像學檢查提示合并椎體骨折；③均接受經(jīng)皮椎體成形術治療；④合并胸腰背部疼痛，存在椎體壓痛、叩擊痛、身高變矮、脊柱側(cè)凸或駝背畸形等癥狀。排除標準：由外傷等其他非脊柱轉(zhuǎn)移瘤導致的椎體骨折；臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入34例脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者，其中男20例，女14例；年齡59～81歲，平均年齡為（69.26±5.56）歲；病理類型：肺癌10例，乳腺癌13例，多發(fā)性骨髓瘤11例；病變節(jié)段：胸椎30個，腰椎23個，頸椎5個。

1.2 手術方法

34例脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者均接受經(jīng)皮椎體成形術治療。患者俯臥位，在其胸部兩側(cè)和髂嵴下墊軟枕，使腹部懸空，并保持以患椎為中心的脊柱伸展位。在C臂X線機透視下確定病變椎體并進行體表穿刺點標記，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉或全身麻醉。穿刺點位于患椎棘突旁2～3 cm處，C臂X線機正位透視下置入l枚穿刺針，穿刺針抵至關節(jié)突關節(jié)（左側(cè)為10點鐘位置，右側(cè)為2點鐘位置），針尖達椎弓根內(nèi)緣、椎體后緣時，拔出針芯，建立工作通道，采用環(huán)鉆取病理組織活檢。將實心鉆緩慢鉆入至椎體前1/3（側(cè)位），C臂X線機正位顯示鉆頭超過椎弓根與棘突連線的內(nèi)側(cè)1/2，然后將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥緩慢注入椎體，當骨水泥到達椎體后緣或遇到較大阻力時停止注入，注射過程中應密切監(jiān)測患者的生命體征，待骨水泥固化后將穿刺管撥出?；颊咝g后平臥2～4 h，密切監(jiān)測患者的各項生命體征，了解其雙下肢感覺及運動功能等情況；術后第1天復查患處正側(cè)位X線片，對骨水泥分布情況進行評估，并在圍腰保護下練習下床行走，循序漸進地進行腰背肌鍛煉。所有患者均接受常規(guī)抗腫瘤、術后抗感染治療。術后第3天出院，隨訪6個月，2例患者因腫瘤全身轉(zhuǎn)移死亡。

1.3 觀察指標

①椎體恢復情況：手術前、術后1周比較34例患者的椎體恢復情況，包括椎體前緣高度、矢狀面Cobb角、椎體壓縮率及椎體壓縮改善率。椎體原始高度=（術前受壓上位椎體高度+術前受壓下位椎體高度）/2，術前椎體壓縮率=（椎體原始高度-術前X線片椎體前緣高度）/椎體原始高度×100%，術后椎體壓縮率=（椎體原始高度-術后X線片椎體前緣高度）/椎體原始高度×100%，術后椎體壓縮改善率=（術后X線片椎體前緣高度-術前X線片椎體前緣高度）（/椎體原始高度-術前X線片椎體前緣高度）×100%。②生活質(zhì)量：手術前、術后6個月采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36 item short form health survey，SF-36）[6]評估患者的生活質(zhì)量，該量表包括生理機能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）和精神健康（mental health，MH）8個維度，每個維度總分0～100分，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。③疼痛和功能障礙程度：手術前、術后6個月采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[7]評估患者的疼痛程度，總分0～10分，評分越高，患者的疼痛程度越重；采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[8]、羅蘭-莫里斯殘疾問卷（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ）[9]評估患者的功能障礙程度，總分越高表示功能障礙程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；術后椎體改善率的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 椎體恢復情況比較

術后1周，脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者的椎體前緣高度明顯高于手術前，矢狀面Cobb角明顯小于手術前，椎體壓縮率明顯低于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者術后椎體壓縮改善率影響因素的單因素分析

不同性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、骨密度、側(cè)凸情況、術前矢狀面Cobb角和骨水泥注入劑量脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者術后椎體壓縮改善率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不同術前椎體壓縮率和骨水泥彌散系數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者術后椎體壓縮改善率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表1 手術前、術后 1周脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者椎體恢復情況比較（n=34）

表2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者術后椎體壓縮改善率影響因素的單因素分析（n=34）

2.3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者術后椎體壓縮改善率影響因素的多因素分析

將術前椎體壓縮率和骨水泥彌散系數(shù)作為自變量，術后椎體壓縮改善率作為因變量納入多元線性回歸分析，結果顯示，術前椎體壓縮率及骨水泥彌散系數(shù)均是術后椎體壓縮改善率的影響因素。（表3）

表3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者術后椎體壓縮改善率影響因素的多元線性回歸分析（n=34）

2.4 生活質(zhì)量的比較

術后6個月，脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者PF、BP、GH、VT評分均明顯高于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 手術前和術后 6個月脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者SF-36量表評分比較

2.5 疼痛和功能障礙程度比較

術后6個月，脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者的VAS、ODI、RMDQ量表評分均明顯低于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表5）

表5 手術前、術后 6個月脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者VAS、ODI、RMDQ評分比較

3 討論

脊柱是最常見的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位，且多以溶骨性破壞為主，患者可出現(xiàn)疼痛、活動性或自主性功能障礙和感覺障礙，且與腫瘤生長速度、骨質(zhì)受累和破壞程度、神經(jīng)受壓程度和病變程度密切相關。目前治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的方法主要包括保守治療和手術治療。但保守治療需要時間較長，易引起骨量的進一步丟失，并導致肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，增加了治療的風險；手術治療創(chuàng)傷大、風險較高，腫瘤患者多不能耐受，因此臨床較少采用[10]。

經(jīng)皮椎體成形術不僅具有簡單實用、可迅速緩解患者痛苦的優(yōu)點，還能防止病變脊椎的進一步坍塌，恢復病椎的部分高度及脊柱的功能，改善脊柱的后凸畸形，被廣泛應用于臨床。經(jīng)皮椎體成形術治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折的優(yōu)點包括以下5個方面[11]：①可以穩(wěn)固傷椎內(nèi)部的骨折塊；②骨水泥注入椎體后可彌散分布于斷裂的骨小梁中間，凝固后可重建骨折椎體的穩(wěn)定性，固定微動的骨折斷端，增加椎體強度，緩解疼痛；③骨水泥凝固時可產(chǎn)生50℃以上的熱量，造成骨折椎體周圍末梢神經(jīng)變性，破壞感覺神經(jīng)末梢，使神經(jīng)的敏感性下降，減輕疼痛；④由于經(jīng)皮椎體成形術加強了脊柱穩(wěn)定性，明顯緩解了疼痛，患者術后下床活動時間早，降低了下肢靜脈栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險；⑤在行經(jīng)皮椎體成形術時，患者為俯臥位，有利于糾正胸腰椎后凸畸形并促進傷椎高度的恢復。本研究結果顯示，術后1周，脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者的椎體前緣高度明顯高于手術前，Cobb角和椎體壓縮率均明顯小于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后6個月，脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者PF、BP、GH、VT評分均明顯高于手術前，VAS、ODI、RMDQ量表評分均明顯低于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。表明采用經(jīng)皮椎體成形術可明顯改善脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者的臨床癥狀，緩解疼痛，減小Cobb角，增加椎體前緣高度，改善生活質(zhì)量，降低術后椎體壓縮率。

本研究結果顯示，術前椎體壓縮率是術后椎體壓縮改善率的影響因素。表明術前椎體壓縮率越大，術后椎體壓縮改善率越明顯。在行經(jīng)皮椎體成形術時，穿刺針尖端通常位于椎體的前、中1/3處，這是因為脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折時，以椎體前端壓縮較為嚴重的楔形骨折較為常見。術前椎體前端壓縮較為嚴重的椎體，灌注的骨水泥向后方的彌散性較差，形成骨水泥占位效應，使椎體前端的壓力相對較高，椎體內(nèi)部保持在矢狀位方向，增大向上和向下的壓力，將椎體前端終板向兩端撐開，從而使椎體前端高度恢復較為明顯[12-14]。本研究結果顯示，骨水泥彌散系數(shù)是術后椎體壓縮改善率的影響因素，表明術中骨水泥彌散系數(shù)越高，術后椎體壓縮改善率越明顯。Baroud等[15]研究認為，骨水泥在椎體內(nèi)的滲透性和骨質(zhì)疏松程度相關，在骨質(zhì)疏松程度較大的椎體內(nèi)，骨水泥在各個方向的滲透較好，能得到更好的彌散和分布，與本研究結果一致。雖然提高骨水泥彌散系數(shù)可以提高術后椎體剛度和壓縮改善率，但在臨床實踐中，不能為了刻意追求彌散效果而格外增加骨水泥注射灌注劑量，因過度灌注骨水泥可增加骨水泥外漏的風險以及相關并發(fā)癥的發(fā)生率[16-17]。與未行經(jīng)皮椎體成形術的椎體比較，行經(jīng)皮椎體成形術的椎體的強度和彈性模量方面均得到了明顯加強，骨水泥注入劑量越大，椎體強度越強，導致力學上的應力遮擋，造成繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)而引起疼痛[18-19]。因此，推薦使用小劑量骨水泥治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折。研究顯示，骨質(zhì)疏松程度和病程也是術后椎體壓縮改善率的影響因素[20-21]，但本研究并未得出此結果，這可能與本研究樣本量有限及隨訪時間較短有關。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術可迅速、有效緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并椎體骨折患者的臨床癥狀，增加椎體前緣高度，改善椎體壓縮率、疼痛程度和生活質(zhì)量。術前椎體壓縮率及骨水泥彌散系數(shù)是術后椎體壓縮改善率的影響因素。