李娜惠，王勇強(通信作者)

南開大學附屬第一中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科 (天津 300192)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)最常見的基礎疾病是敗血癥和創(chuàng)傷。它的特點是肺泡-毛細血管膜對水、溶質(zhì)、血漿蛋白等物質(zhì)通透性顯著增高，在監(jiān)護室仍是常見棘手的問題。目前，ARDS患者死于呼吸衰竭的概率不高(<5%)，而大多死于敗血癥或多重器官衰竭，病死率約50%[1]。文獻[2]報道，大劑量鹽酸氨溴索可應用于慢性阻塞性肺疾病及氣道分泌物增多患者的治療，并取得了一定的療效。但是關(guān)于大劑量鹽酸氨溴索應用于ARDS患者治療的報道甚少。本研究采取隨機對照研究的方法，探討大劑量氨溴索對ARDS患者氧合功能及臨床療效的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機對照研究方法，選擇2018年3月至2019年3月醫(yī)院收治的86例ARDS患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，各43例。試驗組男28例，女15例；年齡25～77歲，平均(48.84±7.78)歲；發(fā)病原因，嚴重創(chuàng)傷6例，胰腺炎9例，重癥肺炎17例，重型顱腦損傷11例。對照組男30例，女13例；年齡23～79歲，平均(49.14±8.05)歲；發(fā)病原因，嚴重創(chuàng)傷7例，胰腺炎10例，重癥肺炎16例，重型顱腦損傷10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。ARDS診斷標準：(1)急性發(fā)作；(2)氧合指數(shù)(氧分壓/FIO2)均≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)胸部X線呈現(xiàn)兩側(cè)肺浸潤；(4)肺動脈楔壓：若有測量，須≤18 mmHg，若無資料，則臨床上無左心房高壓現(xiàn)象即可[3]。納入標準：(1)18歲<年齡<80歲；(2)符合上述診斷標準；(3)患者及家屬表示配合治療，并簽署知情同意書。排除標準：(1)肺部占位性病變或纖維化患者；(2)嚴重心、腎功能不全患者；(3)精神功能障礙患者。

1.2 方法

兩組入院后均接受抗感染、脫水、營養(yǎng)及吸痰等針對原發(fā)病的對癥治療。同時接受機械通氣治療，操作方法如下：通過對患者口鼻進行氣管插管及氣管切開等方式接通邁瑞Syno Vent E5多功能醫(yī)用呼吸機進行治療，容量通氣控制為呼吸模式，將潮氣量設置為6～8 ml/kg，將氧濃度設置為40%～70%，將呼吸末正壓設置為5～15 cmH2O，將呼吸頻率設置為14～20次/min，再將咪達唑侖2～4 mg/h于靜脈持續(xù)注射，以保證患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

對照組采用小劑量鹽酸氨溴索(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080545，規(guī)格15 mg∶2 ml)靜脈滴注，120 mg/d；試驗組采用大劑量鹽酸氨溴索靜脈滴注，450 mg/d。兩組均連續(xù)治療5 d。

1.3 臨床評價

采用德國Draeger Medical AG&Co.KG的Evita 2 Dura呼吸機監(jiān)測肺靜態(tài)順應性(Cst)；動脈血氣分析：血氧分壓(PaO2)、吸氧濃度(FiO2)，計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。療效評價指標：參照急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2016版)[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較

注：與對照組比較，χ2=5.237，aP<0.05

2.2 氧合指數(shù)和肺靜態(tài)順應性

治療前，兩組PaO2、PaO2/ FiO2、Cst比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組3項指標均較治療前明顯提高，且試驗組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后氧合指數(shù)和肺靜態(tài)順應性比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

ARDS患者肺部病理改變源于廣泛性的肺泡-微血管受損，其使得內(nèi)皮細胞通透性增加，引起肺泡出血及水腫現(xiàn)象，最后導致肺內(nèi)死腔及分流增大，肺順應性與氧合變差。ARDS發(fā)生原因很多，但最終結(jié)果均與肺泡表面活性物質(zhì)不足有關(guān)。已有研究表明，在早期ARDS患者氣道內(nèi)滴入肺泡表面活性物質(zhì)，可以改善氣體交換，降低整體病死率[5]。但用氣溶膠形式補充表面活性物質(zhì)，效果不理想。

鹽酸氨溴索具有溶解分泌物促進漿液分泌的特性，能排出呼吸道內(nèi)黏稠且充血的分泌物，由于能夠降低黏液的表面張力和黏度，利于纖毛擺動支氣管蠕動及咳嗽，有助于分泌物排出。近年來研究顯示，不同劑量的鹽酸氨溴索的作用存在差異。小劑量鹽酸氨溴索僅具有化痰、排痰作用，大劑量可促進肺表面活性物質(zhì)合成，而且通過抑制超氧化物陰離子、過氧化氫的生成能夠進行抗氧化損傷，另外可以阻止炎癥細胞與炎癥介質(zhì)的釋放。動物實驗證明，鹽酸氨溴索可以刺激活化肺泡Ⅱ型細胞，并促進其分泌肺泡表面活性物質(zhì)。

本研究結(jié)果顯示，試驗組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，兩組PaO2、PaO2/FiO2、Cst均較治療前明顯提高，且試驗組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明大劑量鹽酸氨溴索能夠顯著改善ARDS患者的氧合指數(shù)和肺順應性，提高治療效果。徐瀟翔等[6]也有類似的報道，指出靜脈滴注大劑量(450 mg/d)氨溴索有助于改善ARDS患者氧合指標，縮短機械通氣時間和ICU住院時間。

綜上所述，靜脈滴注大劑量(450 mg/d)氨溴索可以改善ARDS患者氧合指標和肺順應性，提高療效。