陳忠銘，楊政興，張梁，劉美寶

廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院泌尿外科 (福建福州 350000)

輸尿管結(jié)石為臨床中較為常見(jiàn)的泌尿外科疾病，發(fā)病率較高，且以中壯年男性為好發(fā)人群，臨床表現(xiàn)主要為血尿和絞痛，常見(jiàn)并發(fā)癥為感染、梗阻等。治療輸尿管結(jié)石患者的目的不僅是根除病癥，還在于保護(hù)患者腎臟功能，及時(shí)找到病因防止結(jié)石復(fù)發(fā)[1]。臨床中常采用手術(shù)治療該病患者，而隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中的逐漸成熟，泌尿外科不斷嘗試應(yīng)用腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者。本研究探討腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年3月至2017年9月收診的輸尿管結(jié)石患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各34例。試驗(yàn)組男21例，女13例；年齡31～70歲，平均(42.23±2.16)歲；病程3～7年，平均(4.65±1.02)年。對(duì)照組男22例，女12例；年齡32～72歲，平均(42.98±2.43)歲；病程2～8年，平均(4.13±1.25)年。兩組病程、年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬榍彝鈪⑴c本研究，且已簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨盆損傷，或其他原因等不適合輸尿管鏡取石術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙或其他重要器官疾病患者。

1.2 方法

對(duì)照組行開(kāi)放性手術(shù)治療:包括術(shù)前充分準(zhǔn)備，明確結(jié)石位置，并根據(jù)結(jié)石位置選擇切口，探明結(jié)石后切開(kāi)取石，留置引流管后進(jìn)行縫合，術(shù)中監(jiān)護(hù)患者生命體征，術(shù)后給予患者用藥、飲食等日常生活指導(dǎo)等。

試驗(yàn)組行腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)術(shù)治療:腹腔鏡采用德國(guó)KARL STORZ HD全高清腹腔鏡系統(tǒng);以左側(cè)輸尿管結(jié)石為準(zhǔn)，指導(dǎo)患者采取平臥位，插入10 mm Trocar建立氣腹，于腹腔鏡下患者麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左鎖骨中線肋緣下以及臍與劍突間分別放置5、5、10 mm Trocar；然后將患者調(diào)整至斜臥位，切開(kāi)結(jié)腸旁溝，牽拉結(jié)腸至中線，充分暴露腹膜后間隙，于左腎下極水平尋找輸尿管，將其進(jìn)行分離以便查找患者結(jié)石位置；結(jié)石區(qū)域輸尿管可因結(jié)石刺激出現(xiàn)管壁僵硬、水腫或突起表現(xiàn)，輸尿管炎癥、局部滲出使其周?chē)?xì)胞粘連，操作鉗鉗夾有堅(jiān)硬感，結(jié)石近段輸尿管擴(kuò)張，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)以上問(wèn)題，則認(rèn)為是嵌頓結(jié)石引起，縱向切開(kāi)結(jié)石所在處輸尿管管壁，分離后取出輸尿管結(jié)石，并用4-0可吸收線對(duì)傷口進(jìn)行縫合。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)比較兩組腸管損傷、尿漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)根據(jù)卡氏評(píng)分(KPS)標(biāo)準(zhǔn)判定[2]患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的功能狀態(tài)，總分100分，80分以上為患者術(shù)后狀態(tài)良好，基本恢復(fù)正常；50～80分為患者生活尚可自理，依賴(lài)性較弱，但無(wú)法進(jìn)行獨(dú)立的生活和工作；30～49分為患者生活無(wú)法自理，需要專(zhuān)業(yè)人士照顧，依賴(lài)性較強(qiáng)；30分以下為患者需要他人幫助，生活無(wú)法自理，需接受徹底治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP=0.011，χ2=6.476

2.3 兩組KPS評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)后1、3、6個(gè)月KPS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組KPS評(píng)分比較(分，

3 討論

一般輸尿管結(jié)石直徑小于6 mm時(shí)，患者可經(jīng)尿道直接排出，而直徑大于6 mm時(shí)，患者無(wú)法自行排出，結(jié)石位于輸尿管內(nèi)可刺激黏膜充血水腫，在一處停留較久可引起炎性息肉和纖維組織形成，肉芽包繞，以致結(jié)石較難排出[3]。輸尿管結(jié)石多數(shù)來(lái)源于原發(fā)的腎結(jié)石，由于重力以及尿路的蠕動(dòng)作用而下降進(jìn)入輸尿管，因此，輸尿管結(jié)石的成分與腎結(jié)石大體相同，以草酸鹽結(jié)石為主，其次為尿酸結(jié)石。臨床常采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石、體外沖擊波碎石等手術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者，但這些方式均具有一定局限性，并發(fā)癥較多，治療效果不理想。

腹腔鏡手術(shù)為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、手術(shù)切口小等優(yōu)勢(shì)，為患者增加了手術(shù)選擇的機(jī)會(huì)。腹腔鏡手術(shù)在針對(duì)輸尿管結(jié)石患者的取石過(guò)程中，視野開(kāi)闊，可以避免對(duì)腹腔及其他臟器造成的創(chuàng)傷和感染，其操作較為方便，有效結(jié)合生理解剖規(guī)律，迅速尋找結(jié)石所在位置，將其分離以充分暴露結(jié)石段，切開(kāi)患者輸尿管時(shí)能夠保證切口邊緣整潔，有利于全層切除，保證患者術(shù)后切口美觀、瘢痕小[4]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后1、3、6個(gè)月KPS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者，可縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者術(shù)后生活自理能力。