邵凌斌

樂平第二醫(yī)院 (江西樂平 333300)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，以上腹部疼痛、膀胱刺激征、尿路綜合征等為主要表現(xiàn)。輸尿管上段結(jié)石是輸尿管結(jié)石的常見類型，因位置特殊，多在輸尿管腎盂連接部及骶髂關(guān)節(jié)上緣間存在，臨床處理較為困難，尤其是第四腰椎以上結(jié)石[1]。輸尿管硬鏡碎石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石患者的常用手段，但因結(jié)石位置的特殊性，在碎石過程中容易上移至腎臟，造成結(jié)石殘留、手術(shù)失敗。故聯(lián)合一種安全、有效、結(jié)石清除率高的技術(shù)是當(dāng)前治療輸尿管上段結(jié)石患者的重要研究方向。本研究探討輸尿管上段結(jié)石患者采取輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡治療的臨床效果，旨在為臨床手術(shù)選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月至2019年1月收治的90例輸尿管上段結(jié)石患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各45例。對照組男28例，女17例；年齡25～72歲，平均(48.74±5.26)歲；左側(cè)結(jié)石22例，右側(cè)結(jié)石20例，雙側(cè)結(jié)石3例；結(jié)石直徑，0.5～2.1 cm，平均(1.37±0.28)cm；15例結(jié)石合并輸尿管息肉，5例合并腎結(jié)石。試驗組男30例，女15例；年齡25～70歲，平均(48.81±5.35)歲；左側(cè)結(jié)石20例，右側(cè)結(jié)石20例，雙側(cè)結(jié)石5例；結(jié)石直徑，0.6～2.2 cm，平均(1.35±0.25)cm；17例結(jié)石合并輸尿管息肉，6例合并腎結(jié)石。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者因反復(fù)上腹部疼痛不適、腰部絞痛、肉眼血尿等癥狀就診，經(jīng)臨床癥狀、B超等檢查，確診為輸尿管上段結(jié)石；(2)患者對本研究相關(guān)事宜知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并患側(cè)腎結(jié)構(gòu)異常或輸尿管解剖結(jié)構(gòu)異?；颊撸?2)輸尿管狹窄、腎中重度積水患者；(3)既往同側(cè)輸尿管手術(shù)史患者；(4)精神性疾病、認(rèn)知障礙、無法自主溝通患者及中途退出研究患者。

1.2 方法

對照組采用輸尿管硬鏡碎石術(shù)?；颊咝羞B續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，經(jīng)超聲引導(dǎo)下明確結(jié)石具體位置，于患側(cè)進(jìn)入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入輸尿管硬鏡，采取鈥激光碎石；大中型結(jié)石以異物鉗夾取，取石成功后患側(cè)留置雙J管，腎盂內(nèi)留置腎造瘺管1～3 d。腎造瘺管拔出前，行超聲及泌尿系X線片復(fù)查，觀察結(jié)石殘留及輸尿管梗阻情況。

試驗組采用輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽?，取膀胱截石位，置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入輸尿管硬鏡，探查患側(cè)輸尿管至結(jié)石位置，鈥激光碎石；取石鉗取出較大結(jié)石；若結(jié)石上移至腎臟及合并較大腎結(jié)石，退出硬鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡塑料外鞘，拔出內(nèi)芯，沿外鞘置入輸尿管軟鏡，經(jīng)操作通道置激光傳導(dǎo)光纖，行連續(xù)脈沖激光碎石。碎石后常規(guī)患側(cè)留置雙J管，腎盂內(nèi)留置腎造瘺管1～3 d。腎造瘺管拔出前，行超聲及泌尿系X線片復(fù)查，觀察結(jié)石殘留及輸尿管梗阻情況。

1.3 臨床評價

(1)由醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者手術(shù)情況，計算兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量；(2)統(tǒng)計兩組平均住院時間；(3)比較兩組手術(shù)一次性碎石成功率；(4)觀察兩組術(shù)后有無出血、發(fā)熱、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)操作具體指標(biāo)及住院時間比較

試驗組手術(shù)時間較對照組長，術(shù)中出血量及住院時間較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)操作具體指標(biāo)及住院時間比較

2.2 兩組手術(shù)一次性碎石成功率比較

試驗組手術(shù)一次性碎石成功率100.0%(45/45)，對照組手術(shù)一次性碎石成功率84.4%(38/45)，試驗組手術(shù)一次性碎石成功率高與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.557，P=0.018)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組術(shù)后未發(fā)生尿路疼痛、輸尿管損傷等情況，術(shù)后1個月出現(xiàn)1例嘔吐惡心，并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%；對照組術(shù)后出現(xiàn)5例惡心嘔吐，2例輸尿管損傷，1例排尿時尿路疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.444，P=0.035)。

3 討論

輸尿管上段是輸尿管結(jié)石常見部位，因上段結(jié)石靠近腎臟，位置較為特殊，臨床處理較為棘手。通常臨床處理輸尿管上段結(jié)石時，結(jié)石位置、大小、成分不同以及輸尿管上段是否梗阻、腎盂積水?dāng)U張程度、息肉有無包裹等，均會影響手術(shù)選擇。手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者時，無論何種手術(shù)，其目的為盡量一次性成功處理結(jié)石。

體外沖擊波碎石是治療輸尿管上段結(jié)石患者的常用技術(shù)，而對結(jié)石直徑超過10 mm的輸尿管上段結(jié)石或結(jié)石滯留時間超過3個月被息肉包裹的患者，體外沖擊波碎石效果欠佳，難以排除結(jié)石，反復(fù)碎石容易導(dǎo)致局部水腫，加重輸尿管梗阻，甚至合并泌尿系統(tǒng)感染或腎功能損害等并發(fā)癥。自輸尿管技術(shù)發(fā)展，腔內(nèi)治療成為輸尿管上段結(jié)石患者的常規(guī)手段，輸尿管技術(shù)作為人體自然腔道術(shù)式，具有多種輸尿管碎石技術(shù)，并取得一定效果。

輸尿管硬鏡碎石術(shù)具有入鏡容易、視野清晰、操作簡單等優(yōu)勢，術(shù)中可準(zhǔn)確處理結(jié)石，對中下段結(jié)石有顯著的碎石效果。但對較高位置結(jié)石，結(jié)石與腎盂距離較近，碎石過程中部分結(jié)石容易上移至腎內(nèi)，而輸尿管硬鏡難以進(jìn)入各腎盞區(qū)域內(nèi)，因此在處理輸尿管上段結(jié)石時，輸尿管硬鏡處理較為困難。而輸尿管軟鏡，可任意彎曲，直接達(dá)到腎臟上盞、中盞或下盞，可行腎盞結(jié)石鈥激光碎石術(shù)[2]。因此，對輸尿管上段結(jié)石患者，采用輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)處理，具有較高的碎石成功率。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)一次性碎石成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明，與單純輸尿管硬鏡碎石術(shù)比較，輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者，可提高一次性碎石成功率，與王戰(zhàn)士等[3]研究報道相似。另外，試驗組手術(shù)時間較對照組長，術(shù)中出血量及住院時間較對照組降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明，輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)手術(shù)時間較單純輸尿管硬鏡碎石術(shù)長，但聯(lián)合軟鏡可提高結(jié)石定位準(zhǔn)確性，避免硬鏡盲目操作帶來輸尿管損傷等情況，相應(yīng)減少了術(shù)中出血量，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，并縮短了患者術(shù)后住院時間。

在進(jìn)行輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)時，手術(shù)醫(yī)師的輸尿管鏡技術(shù)是決定結(jié)石是否逃逸的關(guān)鍵因素，故要確保手術(shù)醫(yī)師具備嫻熟的輸尿管鏡操作技術(shù)；在輸尿管軟鏡置入時，可將液壓泵改為人工注射器低壓注水，確保術(shù)中視野操作清晰，以免腎盂壓力增加，避免發(fā)生膿毒血癥；在放置輸尿管軟鏡外鞘時，盡量將其放置于高位，無須達(dá)到腎盂輸尿管交界位置，部分患者因輸尿管扭曲狹窄等，軟鏡通過困難，可采取頭低腳高位，輕輕回拉狹窄部位的導(dǎo)引鞘，使輸尿管變直，以此順利通過輸尿管軟鏡，避免盲目進(jìn)鏡，以此提高結(jié)石碎石率。

綜上所述，輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者，可提高手術(shù)一次性結(jié)石碎石成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。