程耀北

天津市靜海區(qū)醫(yī)院麻醉科 (天津 301600)

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生理功能低下，耐受力差，常合并其他疾病，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯高于青年患者。因此，對(duì)老年患者選擇的麻醉方式，不僅要滿足手術(shù)需求，還要考慮操作是否便捷、安全、有效，以減少對(duì)患者生理機(jī)能的影響[1]。目前，我國(guó)許多基層醫(yī)院采用較多的麻醉方式是椎管內(nèi)麻醉，因高齡導(dǎo)致脊柱骨質(zhì)增生、老化、硬膜外間隙變窄，加大給藥難度。硬膜外阻滯麻醉間斷給藥，給藥劑量和間隔時(shí)間主要由麻醉師的臨床經(jīng)驗(yàn)決定，麻醉效果不甚理想，且高齡患者由于耐受力、代償能力下降，心肺功能差，導(dǎo)致圍手術(shù)期易出現(xiàn)心腦血管意外和呼吸抑制情況，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此尋求一種操作便捷、效果顯著的手術(shù)麻醉給藥方式對(duì)減少高齡患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)尤為重要[2]。本研究旨在探討持續(xù)泵注麻醉與硬膜外分次給藥麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者循環(huán)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的200例老年患者臨床資料，根據(jù)麻醉給藥方式不同分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各100例。對(duì)照組男58例，女42例；年齡66～90歲，平均(81.45±3.58)歲；合并高血壓病30例，糖尿病31例，冠心病13例，陳舊性梗死13例，慢性支氣管炎13例。試驗(yàn)組男57例，女43例；年齡66～91歲，平均(81.53±3.14)歲；合并高血壓病28例，糖尿病33例，冠心病11例，陳舊性梗死15例，慢性支氣管炎13例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT檢查確診；可正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；伴嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 方法

兩組推入手術(shù)室后采用心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征及SpO2；持續(xù)面罩吸氧，氧濃度為5 L/min；右前臂開放靜脈通道，輸注術(shù)中用藥?；颊呓?cè)膝胸臥位，頭與膝蓋盡量蜷縮靠近，穿刺部位選擇L2-3或L3-4椎間隙，確定穿刺部位后，消毒鋪無菌治療巾，準(zhǔn)備穿刺，穿刺成功后進(jìn)行麻醉。

對(duì)照組麻醉平面控制在T10以下，術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況及患者病情分次注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(耐樂品，阿斯利康，批準(zhǔn)文號(hào)H20140763，100 mg/10ml)，單次注入劑量為3～5 ml/h。

試驗(yàn)組調(diào)節(jié)麻醉平面T10固定后，參照麻醉平面采用微量泵持續(xù)泵注2%利多卡因(湖南科倫制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20057816，規(guī)格：5ml:0.1g)3～5 ml/h；麻醉完善后常規(guī)導(dǎo)尿，局部麻醉下左橈骨動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，根據(jù)血壓變化情況，遵醫(yī)囑合理使用血管活性藥物，術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組入手術(shù)室時(shí)(T0)、麻醉后30 min(T1)、麻醉后60 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)情況。比較兩組麻醉效果，麻醉效果判定：優(yōu)，完全無痛，術(shù)中不需任何輔助藥物；良，患者略感不適，需輔助鎮(zhèn)靜藥；差，阻滯不全，輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；失敗，無法進(jìn)行手術(shù)，需改變手術(shù)麻醉方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)

麻醉后不同時(shí)間段，兩組SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組MAP、HR均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

注：與對(duì)照組同期比較，aP<0.05

2.2 麻醉效果

試驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉效果比較(例)

注：與對(duì)照組比較，Z=5.084,P=0.000

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在國(guó)內(nèi)，尤其是基層醫(yī)院多選用連續(xù)硬膜外麻醉。臨床在選擇麻醉方式時(shí)，不僅要滿足手術(shù)需求，還要考慮安全、簡(jiǎn)單、有效，盡量減少對(duì)機(jī)體生理機(jī)能的侵?jǐn)_，在國(guó)內(nèi)特別是基層醫(yī)院，還要綜合考慮患者家庭經(jīng)濟(jì)水平，為患者選擇最佳的麻醉方式，旨在提高麻醉效果，保障手術(shù)順利進(jìn)行。由于老年患者生理機(jī)能減退，常合并循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受性差，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加，因此在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中選擇對(duì)整體功能干擾小、效果顯著、麻醉劑量小等特點(diǎn)的麻醉方法具有重要意義[3]。

高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行硬膜外麻醉為首選方法，但硬膜外麻醉本身及手術(shù)中用到的骨水泥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，易導(dǎo)致低血壓，而此時(shí)若快速擴(kuò)容，極易誘發(fā)心源性肺水腫[4]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后，試驗(yàn)組MAP、HR均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用硬膜外麻醉持續(xù)泵注，能改善患者循環(huán)功能，使其保持平穩(wěn)狀態(tài)，提高麻醉效果。究其原因?yàn)閷?duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用硬膜外麻醉是相對(duì)較好的選擇，術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，其對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較小；手術(shù)時(shí)麻醉阻滯范圍確切，擴(kuò)張雙下肢血管，減少應(yīng)激反應(yīng)；硬膜外麻醉生理影響相對(duì)較輕，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，常應(yīng)用于高齡患者，具有起效時(shí)間快，阻滯平面廣等優(yōu)點(diǎn)。但傳統(tǒng)的硬膜外麻醉給藥方式是分次注藥，且每次給藥劑量是依據(jù)麻醉師的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致缺乏科學(xué)性，影響麻醉效果[5-7]。與硬膜外分次給藥相比較，微量泵持續(xù)泵藥藥效相同，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，減少麻醉藥物劑量，降低不良反應(yīng)，更具有安全性[8]。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)時(shí)采用微量泵持續(xù)泵注藥物有利于循環(huán)功能穩(wěn)定，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉效果，值得臨床推廣應(yīng)用。