張曉虹，鄭曉春，涂文劭，高飛

1 福建省立醫(yī)院麻醉科 (福建福州 350001)；2 福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院 (福建福州 350001)

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，主要由平滑肌及結締組織構成，其發(fā)病與多種因素有關，包括雌激素分泌過多、中樞神經(jīng)活動異常、性生活失調等。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)是近年來興起的一種非侵入性腫瘤局部消融治療技術，在子宮肌瘤治療方面已取得一定成果[1]。氟比洛芬酯是非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，通過在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶(COX)減少前列腺素的合成，降低手術創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài)。本研究旨在探討氟比洛芬酯在高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤患者中的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年10月在醫(yī)院擬接受HIFU治療的子宮肌瘤患者48例，患者均符合《中華婦產(chǎn)科學》[2]中的診斷標準，隨機將其分為試驗組和對照組，每組24例。試驗組年齡(31.46±6.49)歲，體重(53.38±7.68)kg，肌瘤直徑(4.04±1.23)cm；對照組年齡(32.47±4.94)歲，體重(53.68±6.68)kg，肌瘤直徑(4.17±1.20)cm。兩組年齡、體重、肌瘤直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署手術及麻醉知情同意書。排除標準：阿片類鎮(zhèn)痛藥物濫用和過敏史患者；非甾體類藥物過敏史患者；嚴重肝腎功能障礙、嚴重支氣管哮喘、心臟病患者。

1.2 方法

患者在HIFU治療前禁食、禁飲6 h，入室后開放靜脈通道輸液，并給予鼻導管給氧(2 L/min)，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測并記錄患者基礎心率、血壓、血氧飽和度。

試驗組：術前10 min先緩慢靜脈推注1 mg/kg的氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508)，術前5 min靜脈注射0.1 μg/kg的舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)、0.03 mg/kg的咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031071)。

對照組：術前5 min靜脈注射0.1 μg/kg的舒芬太尼、0.03 mg/kg的咪達唑侖。

以控制兩組疼痛程度評分≤3分為基準[3]，根據(jù)術中需要兩組再分次間斷靜脈注射舒芬太尼。其中疼痛程度評分評估參照視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]：0分為無痛，10分為難以忍受的疼痛，得分越高，疼痛越難忍受，由患者自己依靠視覺量表進行表述；其中VAS≤3分為鎮(zhèn)痛滿意，4～5分為基本滿意，>5分為鎮(zhèn)痛較差。

1.3 臨床評價

比較兩組給藥前(T0)、給藥時(T1)、治療開始(T2)、給藥后30 min(T3)、治療結束(T4)、治療結束1 h(T5)、治療結束4 h(T6)7個時間點的鎮(zhèn)靜評分，以及阿片類鎮(zhèn)痛藥使用量、滿意度、不良反應。(1)鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準評估[5]：1分，不安靜，煩躁；2分，安靜，合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分，睡眠狀態(tài)，對較強的刺激才有反應，反應遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒；其中1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。(2)滿意度采用醫(yī)院自制滿意度調查問卷進行評估，總分10分，1～4分為不滿意，5～6分為一般，7～8分為滿意，9～10分為非常滿意，評分越高，滿意度越高。(3)不良反應包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組不同時間點Ramsay評分比較

試驗組T2、T3、T4、T54個時間點的Ramsay評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組T0、T1、T63個時間點的Ramsay評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2 兩組阿片類鎮(zhèn)痛藥使用量比較

試驗組舒芬太尼使用量為(13.75±1.36)μg，少于對照組的(15.58±1.53)μg，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組滿意度評分比較

試驗組滿意度評分為(9.08±0.65)分，高于對照組的(8.67±0.64)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較

試驗組惡心嘔吐、頭暈頭痛發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組皮膚瘙癢、尿潴留發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

3 討論

子宮肌瘤的臨床發(fā)病率高，主要發(fā)生在子宮平滑肌，屬于婦科良性腫瘤，以往多進行手術切除治療。近年來，隨著超聲技術的不斷發(fā)展，HIFU逐漸應用于子宮肌瘤消融，其利用高能量超聲波聚焦于病變部位，通過瞬間高溫殺滅病灶，從而達到治療效果，對周圍組織損傷小，且無創(chuàng)，逐漸受到廣大患者的青睞。但是，高溫刺激將導致燒灼樣疼痛，增加患者不適，所以，安全有效的麻醉是保證治療效果的關鍵，術中適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，并使患者保持隨時可喚醒的狀態(tài)，有利于及時發(fā)現(xiàn)及減少高溫刺激導致的灼傷及神經(jīng)損傷。

近年來，越來越多麻醉監(jiān)護下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方式(如舒芬太尼復合咪達唑侖、舒芬太尼復合右美托咪定等)應用于HIFU治療子宮肌瘤患者中，與傳統(tǒng)插管全身麻醉或者椎管內麻醉相比，其簡單易行，且不良反應較少。臨床上靜脈鎮(zhèn)痛藥物較多，選用合理的藥物對提高鎮(zhèn)痛效果、安全性及減少不良反應非常重要[4-5]。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬于特異性μ受體激動劑，有良好的血液動力學穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供應，在體內蓄積程度低，清除迅速，患者復蘇快。與其他阿片類藥物相似，其不良反應表現(xiàn)為典型的阿片樣癥狀，如呼吸抑制、呼吸暫停、骨骼肌強直(胸肌強直)、肌陣攣、低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、眩暈、縮瞳和尿潴留等，在注射部位偶有瘙癢和疼痛。

氟比洛芬酯作為一種新型的、以脂微球為藥物載體的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，因其獨有的靶向鎮(zhèn)痛技術，已在臨床上廣泛應用于門診短小手術、圍手術期鎮(zhèn)痛、癌性疼痛的治療[6]。該藥進入體內靶向分布到創(chuàng)傷及腫瘤部位后，即從脂微球中釋放出來，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，通過氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，降低手術創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài)。Geng等[7]研究證實，氟比洛酚酯可增強舒芬太尼的術后鎮(zhèn)痛效果，減少炎癥介質的釋放。

本研究中，兩組疼痛程度評分≤3分時，預先使用氟比洛芬酯的試驗組舒芬太尼的用量少于對照組，考慮與氟比洛芬酯能抑制急性疼痛有關，因其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的使用。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，隨著劑量增加，惡心嘔吐發(fā)生率和程度也相應增加[8]。因此，試驗組惡心嘔吐等胃腸道不良反應及頭暈頭痛等不良反應的發(fā)生率均低于對照組，考慮與試驗組舒芬太尼的使用量減少有關。此外，在T2、T3、T4、T54個時間點，試驗組的Ramsay評分較滿意，對照組則鎮(zhèn)靜過度，考慮原因為，為達到相當水平的鎮(zhèn)痛程度，對照組使用較多的舒芬太尼，使得鎮(zhèn)靜程度較深。此外，試驗組滿意度評分高于對照組，說明患者對試驗組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式更滿意。

綜上所述，氟比洛芬酯在高強度聚焦超聲整體消融子宮肌瘤中的鎮(zhèn)痛效果可靠，且不良反應少，患者滿意度高。