譚青藝 周淳 丁家望 李松 吳輝 滕林 喬玉冰 肖應東

患者男性，64歲。2018-10-27日因“反復胸悶、氣促15年余，再發(fā)加重3d”入院?；颊呓?5年來反復出現(xiàn)胸悶、氣促，感冒或勞累后多發(fā)，伴乏力，時有雙下肢浮腫，夜間不能平臥，多次住院治療，診斷為“擴張型心肌病”。2018-10-27 1：00AM左右患者上述癥狀進一步加重，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難及雙下肢浮腫，為進一步診治來我院就診。患者既往有高血壓病史，血壓最高180/110mmHg，規(guī)律口服貝那普利，血壓控制不詳；有糖尿病史，口服阿卡波糖及注射胰島素治療，否認其他特殊病史。入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓96/77mmHg，血氧飽和度91%；神志清楚，顏面腫脹，雙下肺可聞及濕性啰音，心界擴大，心率70次/min，律不齊，雙下肢水腫伴色素沉著。既往重要檢查資料：2018-10-15心臟彩超提示：左心房（左右徑×上下徑）74×95mm，右心房（左右徑×上下徑）49×79mm，左心室舒張期79mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）25%，符合擴張性心肌病形態(tài)學改變，二尖瓣中-大量反流，左、右心室功能降低。入院輔助檢查：血清鉀 7.30mmol/L，血清肌酐 222.0μmol/L。肝功能、血脂、凝血功能及血常規(guī)未見明顯異常，入院時心電圖見圖1。入院診斷：擴張型心肌病，心功能Ⅳ級，急性左心衰竭；高血壓病，3級，極高危組；2型糖尿病，糖尿病腎?。桓哜浹Y。

患者經(jīng)利尿、強心等處理胸悶、氣促癥狀無明顯緩解，于2018-10-27 6：30AM突發(fā)意識喪失，伴全身抽搐，心電監(jiān)測提示室性心動過速（圖2），立即予胸外按壓后意識恢復，心電監(jiān)測示心律轉(zhuǎn)復。經(jīng)藥物降鉀處理后復查血鉀下降不明顯（7.01mmol/L），尿少，復查心電圖見圖3。隨后患者家屬拒絕床邊透析等搶救措施，患者心率及血氧飽和度進行性下降，心電監(jiān)測提示室性逸搏，12：00AM宣布臨床死亡。

討論 綜合患者病史特點：擴張型心肌病，心力衰竭終末期合并腎功能不全，高鉀血癥。心電圖特點：心室率70～90次/min，P波消失，QRS時間明顯延長，ST段縮短，T波高尖對稱，Ⅰ、aVL出現(xiàn)深大S波。此例心電圖變化即為高鉀血癥合并竇室傳導，亦稱竇室節(jié)律。竇室傳導多發(fā)生于高鉀血癥，合并彌漫性完全性心房肌傳導阻滯。心電圖診斷標準[1]：（1）血清鉀濃度增高超過5.5mmol/L；（2）T波直立、高聳對稱，P波振幅漸低至消失，QRS時間≥0.12s。Kuwahara等[2]認為即使血清鉀升高至13.5mmol/L時，竇房結(jié)仍能正常發(fā)放沖動，竇室傳導的心室率與原有的竇率一致。當血清鉀濃度升至7～10mmol/L時，P波逐漸消失，出現(xiàn)竇室傳導節(jié)律。QRS波群進一步增寬，T波振幅降低。QT間期在早期縮短，晚期延長。當血清鉀濃度≥10mmol/L時，QRS波群顯著增寬，與T波融合，繼之出現(xiàn)緩慢型心室顫動或心臟停搏。本例即血清鉀濃度持續(xù)升高，心電圖出現(xiàn)竇室傳導合并惡性心律失常室性心動過速發(fā)作到最后心動過緩，室性逸搏，心臟停搏的病理生理過程。竇室傳導的電生理機制：經(jīng)動物實驗證實，高鉀血癥時，細胞膜外的鉀離子濃度升高，趨向內(nèi)流，導致細胞膜內(nèi)外電位差減小，進而導致部分細胞無法正常除極，且此時僅有少數(shù)鈉通道開放。高鉀血癥可以使心房肌的興奮性、傳導性完全喪失，心室肌也出現(xiàn)傳導障礙，而竇房結(jié)的自律性和傳導系統(tǒng)尚未受到抑制，所以竇房結(jié)仍然能發(fā)出激動。Surawicz等[3]證實高鉀血癥時竇房結(jié)和界脊、房室結(jié)等處仍可記錄到電活動，心電圖顯示QRS波群前可見希氏束電位。竇室傳導時的QRS波群應為室上性，但由于高鉀血癥時，心肌細胞動作電位0相上升速度延緩，除極變慢，引起不同程度的高度室內(nèi)傳導阻滯，使QRS波群寬大畸形。而對于血鉀濃度多高時才會發(fā)生竇室傳導，目前尚存爭議。Winkler報道當血鉀升高到5～7.5mmol/L時，心電圖呈現(xiàn)T波變尖，P波消失。而Moulik等[4]認為，當血鉀＞7.5mmol/L時，才可發(fā)生竇室傳導，P波出現(xiàn)振幅減小到消失?？赡艿臋C制為血鉀濃度高于7.0～8.0mmol/L時，心房肌細胞對高鉀更加敏感，更容易發(fā)生竇室傳導。高鉀血癥竇室傳導心電圖臨床少見，但需與左束支傳導阻滯、室性心動過速、室性加速性自主心律等心電圖鑒別。

圖1 患者入院后12導聯(lián)心電圖

圖2 患者6：30AM心電監(jiān)測提示快速勻齊的寬QRS波群心動過速

圖3 患者2018-10-27復查的心電圖[QRS波群較前增寬，I、aVL出現(xiàn)深大S波（箭頭示）]