丁秋燕 李碧瑜 房兆飛

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI） 是臨床常見的心血管急危癥，亦是中老年人群中常見的急性冠脈綜合征[1]。STEMI患者心血管事件發(fā)生率較高，有報(bào)道顯示，即使接受了再灌注治療，STEMI患者心血管事件發(fā)生率仍有15%～30%[2-3]，其中病死率高達(dá)2.7%～8.0%[2-3]。因此，如何早期對STEMI患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估，對于指導(dǎo)臨床十分重要。心電圖已經(jīng)成為評價心血管疾病病情和預(yù)后的重要無創(chuàng)性手段之一，尤其是QRS時間和形態(tài)改變在心電圖領(lǐng)域是臨床研究的熱點(diǎn)[4]。既往的報(bào)道多集中在對QRS時間方面的研究，如QRS時間延長可顯著增加心肌梗死患者心功能不全發(fā)生率和病死率[4]。對于QRS波群終末部分改變在STEMI患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估中的意義則鮮有報(bào)道。本研究檢測STEMI患者心電圖QRS波群終末部分改變情況，探討其在此類患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后中的評估價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年2月至2018年2月我院收治的STEMI患者165例，男100例，女65例,年齡 51～78（62.45±9.80）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） STEMI診斷符合2015年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者均首次發(fā)病，且發(fā)病至入院治療時間＜12h；（2）患者或家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)過本院倫理委員會審批；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），非竇性心律者，預(yù)激綜合征，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，左右束支傳導(dǎo)阻滯，心室肥大，心臟瓣膜病，先天性心臟病，既往安裝過自動除顫或起搏器者，嚴(yán)重的肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的QRS波群增寬者，納入前使用過影響QRS時間的藥物者。

1.2 方法

1.2.1 收集患者入院時的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、血脂異常、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）史、收縮壓、心率、發(fā)病至治療時間、Killip分級、梗死部位、再灌注治療方式（溶栓或PCI）。入院后即刻抽取靜脈血5ml，采用日本奧林巴斯AU2700型全自動生化儀檢測血漿肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酐（Cr）、隨機(jī)血糖；采用 ELISA 法檢測血漿B型腦鈉肽（BNP），采用免疫比濁法檢測血漿C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.2.2 超聲檢查及心電圖檢查 采用飛利浦E33型超聲心動圖檢測儀檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。入院后立即對患者實(shí)施心電圖檢查，記錄QRS波群終末部分改變情況，其陽性發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)為（參照Birnbaum 標(biāo)準(zhǔn)）[6-7]：（1）V1～V3S 波消失；（2）Ⅰ、aVL、V4～V6中J點(diǎn)位于R波降支高度的50%以上（插頁圖1）。以上結(jié)果判斷均由心電圖室2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行判閱，并按照QRS波群終末部分改變情況將患者分為QRS波群終末部分改變（觀察組，61例）和QRS波群終末部分未改變（對照組，104例）。

1.2.3 TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分[8]對兩組患者進(jìn)行TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分評估，該評分包括包括8個變量[年齡、收縮壓、心率、Killip分級、體質(zhì)量指數(shù)、病史（高血壓、糖尿病或心絞痛）、前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯、發(fā)病至治療時間＞4h]，理論評分范圍為0～14分，按照危險(xiǎn)分層分為低危者（0～3分）62例、中危者（4～6分）69例和高危者（7～14分）34例。

1.2.4 隨訪 隨訪觀察組和對照組患者入院后6個月是否發(fā)生心血管事件情況，包括惡性心律失常、心力衰竭、梗死后心絞痛、再發(fā)非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、全因死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。影響TIMI危險(xiǎn)評分的因素采用多元線性回歸分析（逐步分析法）；STEMI患者發(fā)生心血管事件的影響因素采用非條件二分類logistic回歸分析（逐步分析法）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同TIMI危險(xiǎn)分組QRS波群終末部分改變檢出情況比較 見表1。

由表1可見，高危者QRS波群終末部分改變檢出的陽性率顯著高于中危者、中危者高于低危者，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者一般臨床資料、TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分比較見表2。

由表2可見，觀察組入院時心率、Killip分級≥2級、cTnI、肌酸激酶同工酶 CK-MB、BNP、隨機(jī)血糖、CRP水平高于對照組，LVEF低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。觀察組TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者心血管事件發(fā)生情況比較 見表3。

由表3可見，觀察組心血管事件發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分影響因素的多元線性回歸分析見表4。

由表4可見，多元線性回歸分析顯示QRS波群終末部分改變與TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分呈正相關(guān)（t=2.242，P＜0.05）。

2.5 STEMI患者發(fā)生心血管事件影響因素的多元logistic回歸分析 見表5。

由表5可見，多元logistic回歸分析顯示QRS波群終末部分改變是STEMI患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。

表1 不同TIMI危險(xiǎn)分組QRS波群終末部分改變檢出情況比較[n（%）]

表2 兩組患者一般臨床資料、TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分比較

表3 兩組患者心血管事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

STEMI是最常見的一種急性冠脈綜合征類型之一，有研究顯示在所有急性冠脈綜合征類型中，STEMI患者約占一半，該病發(fā)病較為急促，病情進(jìn)展快，心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。如何早期評估STEMI患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后情況一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。心電圖是臨床常見的心肌梗死輔助診斷和病情評估的工具。既往對心肌梗死患者危險(xiǎn)評估中，對心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST段的變化研究較多，如ST段抬高幅度總和以及抬高導(dǎo)聯(lián)個數(shù)對心肌梗死患者心肌缺血危險(xiǎn)、梗死面積進(jìn)行評估）[1-2]，近些年隨著對心肌梗死患者電生理的不斷研究，臨床的注意力逐漸轉(zhuǎn)向的QRS時間和形態(tài)學(xué)的變化。Birnbaum等[7]最早將QRS波群終末部分改變的現(xiàn)象稱之為“3級心肌缺血”。STEMI患者QRS波群終末部分改變現(xiàn)象較為常見，有研究顯示，對STEMI患者入院后給予心電圖檢查，QRS波群終末部分改變檢出的陽性率約為 35%左右[9]。王萌等[10]、Bakirci等[11]均報(bào)道顯示，QRS波終末部分改變的STEMI患者SYNTAX評分越高，提示出現(xiàn)此類異?，F(xiàn)象的患者冠狀動脈病變狹窄程度較嚴(yán)重。此類異常電生理現(xiàn)象是否在STEMI患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估當(dāng)中具有臨床意義還未曾明確。

表4 TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分影響因素的多元線性回歸分析

表5 STEMI患者發(fā)生心血管事件影響因素的多元logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，高危者QRS波群終末部分改變檢出的陽性率顯著高于中危者、中危者高于低危者；觀察組TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分顯著高于對照組；多元線性回歸分析顯示QRS波群終末部分改變與TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分呈正相關(guān)。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評估STEMI危險(xiǎn)分層和預(yù)后危險(xiǎn)的工具，其理論得分為0～14分，分值越高表示患者危險(xiǎn)度越高[6]，依據(jù)臨床具體病情該評分通常分為低危、中危和高危3個級別。本研究結(jié)果提示了隨著STEMI危險(xiǎn)分層的逐漸增高，QRS波群終末部分改變的檢出率逐漸增高，另一方面出現(xiàn)此類異常現(xiàn)象的STEMI患者中TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分顯著高于未出現(xiàn)患者，且與危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)，說明了QRS波群終末部分改變在評價STEMI危險(xiǎn)度方面具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組入院時cTnI、CK-MB水平顯著高于對照組，提示了伴有QRS波群終末部分改變的STEMI患者心肌損傷程度重，梗死面積大；這與張琴[12]等報(bào)道的基本思想基本一致。Maria等[13]亦認(rèn)為QRS波群終末部分改變是預(yù)測再灌注治療前大面積心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組BNP、Killip分級（≥2級）高于對照組，而LVEF低于對照組，提示了伴有QRS波群終末部分改變的STEMI患者左心室重構(gòu)程度越嚴(yán)重、心功能越差。Hassell等[14]報(bào)道顯示前壁梗死的STEMI患者中QRS波終末部分改變檢出率最高，且梗死面積最大，隨訪發(fā)病4個月后的LVEF最低。本研究結(jié)果顯示，觀察組心血管事件發(fā)生率高于對照組，多元logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示，QRS波群終末部分改變是STEMI患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且獨(dú)立于高血壓、心率、Killip 分級、cTnI、BNP、TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分等因素之外。提示了QRS波群終末部分改變在預(yù)測患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)中具有臨床意義，可能是患者預(yù)后不良的早期預(yù)警信號。

STEMI患者出現(xiàn)QRS波群終末部分改變的機(jī)制尚未完全明確，有研究認(rèn)為其發(fā)生與大面積心肌缺血密切相關(guān)。通常情況下對心肌組織中浦肯野纖維有較強(qiáng)的缺血耐受性[15]，一旦發(fā)生較為嚴(yán)重的心肌缺血情況（缺血時間較長或面積較大），浦肯野纖維便可出現(xiàn)異常的電生理活動，表現(xiàn)為心肌病變區(qū)域浦肯野纖維興奮性降低、動作電位除極縮短且振幅降低，電傳導(dǎo)延緩，心電圖檢查可顯示出面對缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群終末向量被其他向量所抵消程度降低，從而出現(xiàn)S波振幅縮小甚至消失，對應(yīng)的則是R波振幅升高，出現(xiàn)QRS波群終末部分改變的異常電生理現(xiàn)象[16]。Ringborn等[17]報(bào)道顯示，3級缺血現(xiàn)象（QRS波群終末部分改變）不僅預(yù)示著心肌梗死面積大，還預(yù)示心力衰竭、惡性心律失常和病死率高。Wolak等[18]報(bào)道顯示，QRS波群終末部分改變是預(yù)測PCI后冠狀動脈無復(fù)流的獨(dú)立因素，是患者預(yù)后不良的早期指標(biāo)之一。由此可見，伴有QRS波群終末部分改變的STEMI患者常出現(xiàn)大面積心肌梗死、心功能較差、冠狀動脈病變嚴(yán)重、心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和病死率高。

綜上所述，心電圖QRS波群終末部分改變與STEMI患者TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分呈正相關(guān)，可能是心血管事件發(fā)生的早期預(yù)警信號，可考慮將其納入評估STEMI危險(xiǎn)分層的因素之一。但本研究存在一定的局限性，如納入的病例偏少，且屬于單中心研究，可能存在選擇性偏倚。另外，此類患者TIMI危險(xiǎn)評分、心血管事件的發(fā)生受到多種因素影響，雖然本研究經(jīng)過多元logistic回歸分析矯正混雜因素的干擾，但仍不能完全排除此類因素的影響，還需要納入大樣本病例對結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。