陳宏才 徐丹兵

隨著人們生活方式及生活習(xí)慣的改變，冠心病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[1]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是臨床上冠心病治療的主要方式，但手術(shù)過程中，患者常伴有不同程度的缺血性再灌注損傷，致使患者術(shù)后心臟功能減退[2]，因此，給予患者合理的圍術(shù)期輔助治療對減少患者心肌損傷具有重要的臨床意義。右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用[3]，且其在大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出明顯的抗心肌缺血作用[4-5]。本研究將右美托咪定應(yīng)用于行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的輔助治療中，探討其對患者血流動(dòng)力學(xué)及心肌損傷的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年4月至2018年1月于我院行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的冠心病患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組41例，納入標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)≥45%；近1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟手術(shù)史；合并嚴(yán)重肝、腎、肺功能異常者；合并呼吸紊亂、高血壓及系統(tǒng)性疾病者。該研究經(jīng)院倫理道德委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬知悉研究具體內(nèi)容并簽署知情同意書。兩組患者心功能采用NYHA分級，分為Ⅱ～Ⅳ級，兩組患者在性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、手術(shù)時(shí)間、心功能、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均給予面罩吸氧，行常規(guī)脈搏、血氧飽和度及心電圖監(jiān)測，同時(shí)連接腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測儀，監(jiān)測患者腦電雙頻譜指數(shù)，術(shù)中維持患者腦電雙頻譜指數(shù)在40～50。開放患者單側(cè)上肢外周靜脈通路，給予患者靜脈輸注乳酸鈉林格注射液。于患者橈動(dòng)脈穿刺處置入導(dǎo)管，以監(jiān)測患者動(dòng)脈血壓。兩組患者均給予靜脈注射舒芬太尼（1μg/kg）、依托咪酯（0.2mg/kg）、咪達(dá)唑侖（0.05mg/kg）、羅庫溴銨（1mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并對患者行氣管插管，給予適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣，麻醉誘導(dǎo)后，穿刺患者右頸內(nèi)靜脈，放入三腔7F中心靜脈導(dǎo)管，用以輸液，約深14cm；并置入SwanGanz導(dǎo)管，連接VigilanceⅡ血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)，以監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者靜脈輸注右美托咪定0.5μg/（kg·h），對照組患者以相同的速率靜脈輸注等容量0.9%氯化鈉溶液，直至手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的臨床療效，包括：患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間及住院時(shí)間；觀察并記錄兩組患者治療前、治療后12、24h時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定患者治療前、治療后12、24h 時(shí)的心肌損傷指標(biāo)：心肌鈣蛋白 I（cTnI）水平、心肌鈣蛋白 T（cTnT）水平、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對照組（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見表3。

由表3可見，兩組患者治療后12、24h MAP、CVP、心率均較治療前明顯提高（均P＜0.05），且治療后24h患者M(jìn)AP、CVP、心率明顯高于治療后12h（均P＜0.05），觀察組患者 12、24h MAP、CVP、心率均明顯低于對照組（P＜0.05或0.01）。

2.3 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較 見表4。

由表4可見，兩組患者治療后12、24h患者cT-nI、cTnT、CK-MB水平均較治療前提高（均P＜0.05），且治療后24h患者cTnI、cTnT、CK-MB水平高于治療后 12h（均P＜0.05），觀察組患者 12、24h cTnI、cT-nT、CK-MB水平均低于對照組（均P＜0.05或0.01）。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表4 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較

3 討論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可改善患者心肌供血、緩解患者心絞痛、提高患者生活質(zhì)量等，是國際上公認(rèn)的冠心病治療最為有效的方法[6]，但患者術(shù)中機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)及血管吻合期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)易引起患者心肌氧供失衡，造成心肌缺血，加重患者心肌損傷，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)患者心肌梗死，影響患者預(yù)后[7-8]，因此，對行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者做好圍術(shù)期心肌保護(hù)尤為重要。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，對α2腎上腺素受體有較高的親和力，其可通過減少患者內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放，抑制患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9]，本研究將其應(yīng)用于冠狀旁路移植術(shù)患者的治療中，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對照組，表明右美托咪定可顯著提高行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的臨床療效，這是由于右美托咪定可通過降低患者血漿中兒茶酚胺水平，減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低患者圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間。另外，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用[12]，它的使用減少了麻醉藥物吸入量及阿片受體類藥物用量，同時(shí)可減少患者蘇醒期躁動(dòng)，縮短患者蘇醒時(shí)間，因此療效顯著。

麻醉本身也是一種應(yīng)激性刺激，可導(dǎo)致患者術(shù)中心率加快、血壓升高、心肌耗氧量增加，進(jìn)一步加重患者心肌缺血癥狀[13]。本研究監(jiān)測患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后12、24h MAP、CVP、心率均較治療前明顯提高，且觀察組患者12、24h MAP、CVP、心率均明顯低于對照組，表明右美托咪定能改善患者血流動(dòng)力學(xué)水平，這是由于右美托咪定可靶向作用于患者中樞藍(lán)斑核，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，且不抑制患者呼吸；通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其外周的α2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、交感阻滯及抑制應(yīng)激反應(yīng)作用；通過作用于脊髓突觸前膜和后膜上的受體，抑制腎上腺素的釋放及疼痛信號向大腦傳遞發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；與麻醉藥物發(fā)揮協(xié)同作用，在保證患者腦電雙頻譜指數(shù)穩(wěn)定的情況下，可有效減少丙泊酚、舒芬太尼等的用量[14-15]，避免患者心動(dòng)過速，從而使患者血壓降低，心率減慢，改善患者血流動(dòng)力學(xué)水平。

血清cTnI、cTnT是一種高敏感性、高特異性的心肌損傷標(biāo)志物，可反映心肌損傷程度[16-17]；CK-MB是CK的同功酶之一，大部分都來自于心肌，臨床上常作為急性心肌梗死的輔助診斷指標(biāo)[18]，本研究將cTnI、cTnT、CK-MB作為評價(jià)患者心肌損傷的指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組患者治療后12、24h cTnI、cTnT、CK-MB水平較治療前明顯提高，且觀察組患者12、24h cTnI、cTnT、CK-MB 水平均明顯低于對照組，表明右美托咪定可顯著降低患者心肌損傷，這是由于藍(lán)斑核是人體腦內(nèi)受體最密集的區(qū)域[19-20]，右美托咪定可通過靶向作用于中樞藍(lán)斑核受體，抑制去甲腎上腺素神經(jīng)元活性及交感中樞活動(dòng)，降低患者心率，使冠狀動(dòng)脈在心臟舒張期的灌注時(shí)間延長，增加氧氣供應(yīng)。同時(shí)，降低患者心肌耗氧量，達(dá)到患者心肌氧供需平衡，減輕患者心肌損傷。右美托咪定可通過缺血預(yù)處理機(jī)制激活促缺血再灌注損傷心肌存活信息通路PI3K/AKt及Ras-MEKI/2，促進(jìn)表皮生長因子反式激活，發(fā)揮心臟保護(hù)作用[21]，從而降低患者心肌損傷。

本研究的不足主要圍繞右美托咪定對行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、心肌損傷的影響，關(guān)于體外循環(huán)時(shí)間長短對術(shù)后心肌損傷的研究，在本次研究中并沒有探討。此外，本研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)在最初并沒有考慮到對兩組患者冠狀動(dòng)脈搭橋支數(shù)的對比研究，也是本研究的一大不足。我們將在今后的研究中進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，右美托咪定可顯著提高行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的臨床療效，改善患者血流動(dòng)力學(xué)水平，降低心肌損傷，值得在臨床上推廣應(yīng)用。