尚紅超，李 曉，王向明

尚紅超，浙江省溫嶺市中醫(yī)院放射科 浙江省溫嶺市 317500

李曉，浙江省嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院超聲科 浙江省嘉興市 314100

王向明，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科 浙江省杭州市 310015

核心提要：超聲造影能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示器官組織的血流灌注狀態(tài)，能清晰顯示微小動(dòng)靜脈的走行及充盈情況，有助于臨床無(wú)創(chuàng)性早期發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈栓塞，從而指導(dǎo)臨床治療.

0 引言

肝動(dòng)脈栓塞(hepatic artery thrombosis，HAT)是一種肝移植術(shù)后的嚴(yán)重血管并發(fā)癥，嚴(yán)重影響移植肝存活率及功能狀態(tài)[1，2].因此，早期診治肝動(dòng)脈栓塞有著十分重要的臨床意義.彩色多普勒超聲是無(wú)創(chuàng)性評(píng)估肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的首選方法，但易受多種因素影響，其準(zhǔn)確性并不十分理想.超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)能動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)反映組織的血流灌注狀態(tài)，對(duì)微小血管具有極高的追蹤顯示能力[3].本研究運(yùn)用CEUS對(duì)肝移植術(shù)后早期臨床疑診肝動(dòng)脈栓塞的患者進(jìn)行檢查，以同期數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行比較，旨在探討CEUS評(píng)估肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈栓塞的臨床應(yīng)用價(jià)值.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2017-07/2019-06在浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院行肝移植術(shù)后早期臨床疑診肝動(dòng)脈栓塞的21例患者作為研究對(duì)象.其中男17例，女4例，年齡26-66歲，平均45.5歲±8.7歲，術(shù)后時(shí)間4-16 d，均為肝癌晚期行原位肝移植術(shù).本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(批準(zhǔn)文號(hào)：WLZYY2016041)]，患者簽署知情同意書(shū).

1.2 方法 采用Siemens s2000彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3-5 mHz.采用Sono Vue(Bracco公司)凍干粉末作為造影劑，瓶?jī)?nèi)注入5 mL生理鹽水，充分振蕩搖勻后備用，抽取1.5 mL經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注，尾隨5 mL生理鹽水沖管.啟動(dòng)CEUS模式，于肋間斜切面觀察肝固有動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈及分支，于劍突下切面觀察肝左動(dòng)脈及分支.于動(dòng)脈期追蹤檢查肝動(dòng)脈約30 s，分段觀察肝動(dòng)脈有無(wú)顯示，肝門(mén)區(qū)是否存在異常血管顯示.于門(mén)脈期、延遲期觀察肝實(shí)質(zhì)血流灌注情況.根據(jù)病情可重復(fù)行CEUS 1-3次.存儲(chǔ)CEUS全過(guò)程作后續(xù)分析.由1名高年資且經(jīng)驗(yàn)豐富超聲醫(yī)師分析資料(圖1).DSA檢查:采用Philips ALLUARFD20 DSA機(jī)，采用碘佛醇注射液(320 mgI/mL)(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)作為對(duì)比劑，以高壓注射器經(jīng)導(dǎo)管注射，注射速率4-6 mL/s，注射總量20 mL.術(shù)前囑患者禁食4 h，并行腹部呼吸配合訓(xùn)練.采用18G穿刺針，利用改良Seldinger技術(shù)穿刺患者右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺成功后，留置血管鞘并將微導(dǎo)管置入，直達(dá)目標(biāo)肝動(dòng)脈后，推注對(duì)比劑行肝動(dòng)脈造影，獲取圖像速度為3.1幀/s，10 s后獲取圖像速度為1幀/s，總時(shí)間≥15 s.觀察肝動(dòng)脈走形、分支、染色等情況，明確是否存在肝動(dòng)脈栓塞.CEUS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):肝動(dòng)脈未見(jiàn)造影劑填充灌注，未見(jiàn)顯示，即為肝動(dòng)脈栓塞(陽(yáng)性)； 反之即為陰性.以DSA結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù).計(jì)數(shù)資料表示為(%)，組間比較采用χ2檢驗(yàn).P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

CEUS與DSA相隔時(shí)間為1-24 h.DSA確診16例患者發(fā)生肝動(dòng)脈栓塞，CEUS表現(xiàn)為于動(dòng)脈期肝動(dòng)脈栓塞部位以下分支均未見(jiàn)顯示.其中10例患者表現(xiàn)為肝固有動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈及分支于動(dòng)脈期始終無(wú)造影劑填充灌注，未見(jiàn)顯示，DSA證實(shí)為肝固有動(dòng)脈血栓閉塞； 4例患者肝固有動(dòng)脈吻合口處以下動(dòng)脈及分支均無(wú)造影劑填充灌注，未見(jiàn)顯示，DSA證實(shí)為肝固有動(dòng)脈吻合口處血栓閉塞； 2例患者肝總動(dòng)脈以下動(dòng)脈及分支均無(wú)造影劑填充灌注，未見(jiàn)顯示，DSA證實(shí)為肝總動(dòng)脈血栓閉塞.16例肝動(dòng)脈栓塞患者中，4例患者CEUS發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)梗死灶，主要表現(xiàn)為于動(dòng)脈期、門(mén)脈期及延遲期，肝實(shí)質(zhì)邊緣區(qū)可見(jiàn)楔形灌注缺損區(qū)； 5例患者肝動(dòng)脈血流通暢，CEUS主要表現(xiàn)為于動(dòng)脈期可見(jiàn)門(mén)靜脈旁造影劑呈線狀快速充填肝動(dòng)脈，并向其肝內(nèi)分支延伸，門(mén)靜脈隨后逐漸增強(qiáng)充填，肝實(shí)質(zhì)回聲逐漸增強(qiáng).CEUS評(píng)估肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈栓塞的敏感性為100%，特異性為100%，準(zhǔn)確性為100%(表1).

3 討論

肝動(dòng)脈栓塞是肝移植術(shù)后最為嚴(yán)重的血管并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致移植肝在短時(shí)間內(nèi)失功，甚至導(dǎo)致患者死亡[4-6].因此，早期發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈栓塞有著十分重要的臨床意義.目前影像學(xué)檢查是確診肝動(dòng)脈栓塞的主要手段，其中彩色多普勒超聲是診斷肝動(dòng)脈栓塞的首選檢查手段，但彩色多普勒超聲診斷肝動(dòng)脈栓塞的敏感性及特異性并不理想，容易受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)技術(shù)、儀器敏感性、檢查深度及肝動(dòng)脈痙攣等因素影響[7].DSA是判定肝動(dòng)脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但具有創(chuàng)傷性、輻射性，使其臨床應(yīng)用受到一定限制[8].

CEUS能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映目標(biāo)組織的血流灌注狀態(tài)，是一種直觀性好、敏感性極高的血流顯示超聲新技術(shù)[9-11]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床各領(lǐng)域.CEUS劑由六氟化硫和磷脂組成，經(jīng)外周淺靜脈注射后，可實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察肝血管系統(tǒng)以及肝實(shí)質(zhì)的灌注全過(guò)程[12-14].一方面CEUS能有效克服彩色多普勒超聲難以顯示深部、微弱、低速血流信號(hào)的缺點(diǎn)，另一方面由于CEUS時(shí)，肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈灌注存在時(shí)間差，使CEUS能有效克服彩色多普勒超聲因同時(shí)顯示肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈，所引起的門(mén)靜脈血流信號(hào)干擾肝動(dòng)脈血流信號(hào)的缺點(diǎn).同時(shí)CEUS可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示肝實(shí)質(zhì)微循環(huán)血流灌注狀態(tài)[15].本研究中所有患者均由于在彩色多普勒超聲檢查時(shí)未能顯示肝動(dòng)脈彩色血流信號(hào)，故臨床要求明確是否存在肝動(dòng)脈栓塞.本研究結(jié)果顯示，16例患者CEUS于動(dòng)脈期均未見(jiàn)肝動(dòng)脈及分支顯示，故診斷為肝動(dòng)脈栓塞，后立即行DSA證實(shí)，及時(shí)給予溶栓治療，肝動(dòng)脈血流得到恢復(fù)通暢； 另外5例患者，CEUS于動(dòng)脈期均能清晰顯示門(mén)靜脈旁的肝動(dòng)脈血流，且肝實(shí)質(zhì)血流灌注良好，考慮無(wú)肝動(dòng)脈栓塞，此后經(jīng)DSA進(jìn)一步證實(shí)了CEUS診斷正確.本研究結(jié)果中，CEUS評(píng)估肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈栓塞的敏感性為100%，特異性為100%，準(zhǔn)確性為100%.提示CEUS能有效無(wú)創(chuàng)性評(píng)估肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈栓塞，其診斷能力與DSA一致，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值.CEUS可有效提高肝動(dòng)脈顯示率，但其圖像是由儀器接收處理回波信號(hào)而形成，故分辨力及穿透力不及DSA，且CEUS容易受腹部氣體干擾.DSA作為肝動(dòng)脈成像的金標(biāo)準(zhǔn)，具有極高空間及時(shí)間分辨力，通過(guò)直接將導(dǎo)管插入動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行造影檢查，可獲得目標(biāo)組織的血流灌注狀態(tài)，能清晰顯示肝動(dòng)脈各級(jí)細(xì)小分支.在肝動(dòng)脈成像質(zhì)量上DSA具有明顯優(yōu)勢(shì)，而且能在檢查時(shí)直接進(jìn)行溶栓治療.因此，必要時(shí)應(yīng)將兩者有機(jī)結(jié)合，相互補(bǔ)充.

綜上所述，CEUS能有效監(jiān)測(cè)肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈血流通暢情況以及肝臟血流灌注狀態(tài)，能極大地滿足臨床需求，可為臨床早期發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈栓塞提供一種可靠的影像學(xué)方法，從而使部分患者避免不必要的其它有創(chuàng)性檢查.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

肝動(dòng)脈栓塞是一種肝移植術(shù)后的嚴(yán)重血管并發(fā)癥.數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但具有創(chuàng)傷性、輻射性.而超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)具有無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)便，重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，能有效發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈栓塞并指導(dǎo)臨床治療.

表1 CEUS與DSA評(píng)估結(jié)果(例)

圖1 CEUS及DSA顯示肝動(dòng)脈.A：CEUS顯示肝動(dòng)脈存在血流灌注，血流通暢； B：DSA清晰顯示肝動(dòng)脈及其分支，血流通暢.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本篇論文主要研究如何早期準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈栓塞，探討CEUS在評(píng)估肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用價(jià)值，有望為臨床早期無(wú)創(chuàng)性評(píng)估肝動(dòng)脈栓塞提供可靠手段.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本篇論文研究的主要目標(biāo)是探討CEUS能否有效準(zhǔn)確評(píng)估肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈栓塞.研究顯示CEUS能有效評(píng)估肝動(dòng)脈栓塞，其診斷能力與DSA一致，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，可為臨床早期評(píng)估肝動(dòng)脈栓塞提供新手段.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究采用了CEUS評(píng)估肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈栓塞情況，并與同期DSA結(jié)果比較.CEUS能實(shí)時(shí)反映血管的血流灌注狀態(tài)，是一種靈敏度極高的血流檢測(cè)技術(shù).

(1)采購(gòu)經(jīng)理。采購(gòu)經(jīng)理屬于招標(biāo)人代表，其最為主要的工作職責(zé)就是維護(hù)好自身企業(yè)的合法利益以及監(jiān)督好現(xiàn)場(chǎng)的開(kāi)評(píng)標(biāo)，對(duì)于這一過(guò)程中出現(xiàn)的違規(guī)違法行為應(yīng)該及時(shí)予以制止，保障評(píng)標(biāo)過(guò)程的合理合法；

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本篇研究結(jié)果:肝動(dòng)脈栓塞時(shí)，CEUS表現(xiàn)為肝動(dòng)脈于動(dòng)脈期未見(jiàn)顯示，CEUS評(píng)估肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈栓塞的敏感性為100%，特異性為100%，準(zhǔn)確性為100%.說(shuō)明CEUS能有效反映肝動(dòng)脈灌注情況，早期發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈栓塞.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

CEUS能有效判定肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈栓塞.運(yùn)用CEUS對(duì)部分可疑肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行檢查，可為臨床治療提供參考依據(jù).CEUS可用于腫瘤的鑒別診斷，也可用于肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的檢測(cè).運(yùn)用CEUS能準(zhǔn)確評(píng)估肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈栓塞，該方法具有無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)便，重復(fù)性好，準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn).運(yùn)用CEUS評(píng)估移植肝患者的肝動(dòng)脈血流灌注狀態(tài)以及栓塞情況.CEUS評(píng)估肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈栓塞的能力不亞于DSA，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值.CEUS可有效準(zhǔn)確評(píng)估肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈栓塞.CEUS可為臨床早期發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈栓塞提供一種可靠的影像學(xué)方法，可使部分患者避免不必要的有創(chuàng)性檢查.

展望前景

術(shù)后胃腸道氣體或腹腔游離氣體可對(duì)CEUS產(chǎn)生干擾，影響圖像質(zhì)量以及判定結(jié)果.本研究未來(lái)研究的方向是CEUS在其它肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值，未來(lái)研究的最佳方法是動(dòng)態(tài)三維CEUS評(píng)估肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈栓塞.