王韻杰　駱德平

[摘要]目的：觀察自體骨植骨修復(fù)第二磨牙遠中骨缺損的臨床療效。方法：納入2015年10月-2017年10月筆者醫(yī)院收治的因拔除下頜阻生第三磨牙致第二磨牙遠中骨缺損的80例患者為研究對象。按抽簽隨機方法分為兩組。觀察組：40例，拔牙后行自體骨植骨;對照組：40例，拔牙后不植骨。觀察兩組手術(shù)前后第二磨牙遠頰角骨缺損深度（ODD）、探診深度（PD）及臨床附著水平（CAL），對比兩組手術(shù)時間、開口度、腫脹度、不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后新生骨量、形態(tài)，并使用視覺模擬評分法（VAS）及術(shù)后癥狀嚴重度評估量表（PoSSe），評估兩組術(shù)后疼痛及術(shù)后癥狀嚴重度。結(jié)果：觀察組術(shù)后7d及術(shù)后6、12個月ODD均顯著低于術(shù)前及對照組（P<0.05），術(shù)后6、12個月CAL均顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組手術(shù)時間、腫脹度顯著高于對照組（P<0.05），開口度顯著小于對照組（P<0.05）。觀察組PD、VAS評分、PoSSe評分及不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個月，CBCT顯示觀察組可見不規(guī)則自體骨，新骨密度不均勻;對照組見自缺損底部伴新骨生成，骨密度較為均勻。術(shù)后12個月，CBCT顯示觀察組不規(guī)則自體骨較前顯著減少，缺損區(qū)頂部伴骨白線形成，骨密度較前相對均勻;對照組可見新骨生成明顯，骨小梁細弱。結(jié)論：與不植骨比較，自體骨植骨對第二磨牙遠中骨缺損的修復(fù)作用明顯，安全性較好。

[關(guān)鍵詞]自體骨植骨;下頜第二磨牙;遠中骨缺損;探診深度;臨床附著水平

[中圖分類號]R782.12? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）10-0126-04

Abstract： Objective? In order to observe the clinical effect of autogenous bone graft in repairing distal bone defect of second molar. Methods? 80 patients with distal bone defect of the second molar caused by the extraction of impacted mandibular third molars admitted to our hospital from October 2015 to October 2017 were included as research objects. According to the random method of drawing lots， the patients were divided into two groups， 40 cases in each group. The observation group received autogenous bone grafting after tooth extraction， while the control group received no bone grafting after tooth extraction. The depth of defect （ODD）， the depth of exploration （PD） and the level of clinical attachment （CAL） of the distal buccal horn of the second molars were observed before and after operation.The operation time， degree of opening， degree of swelling， occurrence of adverse reactions， bone mass and morphology were compared between the two groups. Visual analogue scale （VAS） and Postoperative Symptom Severity Assessment Scale （PoSSe） were used to evaluate the postoperative pain and severity of symptoms in the two groups. Results? ODD in the observation group was significantly lower than that in the preoperative and control groups 7 days after operation and 6 and 12 months after operation （P<0.05）， and CAL in the 6 and 12 months after operation was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.The operation time and swelling degree of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）， and the opening degree was significantly lower than that of the control group （P<0.05）.There was no significant difference in PD， VAS score， PoSSe score and incidence of adverse reactions between the observation group and the control group （P>0.05）.At 6 months after operation， CBCT showed irregular autologous bone and uneven new bone density in the observation group;In the control group， new bone formation was seen at the bottom of the defect， and the bone density was more uniform.At 12 months after operation， CBCT showed that the irregular autologous bone in the observation group was significantly reduced， the top of the defect area was accompanied by bone white line formation， and the bone density was relatively uniform; In the control group， new bone formation was obvious and trabeculae were weak. Conclusion? Compared with non-bone grafting， autogenous bone grafting has obvious effect on repairing distal and middle bone defect of the second molar and is safe.

Key words： autogenous bone graft; mandibular second molar; distal bone defect; probing depth; clinical attachment level

流行病學(xué)調(diào)查顯示，下頜第三磨牙阻生發(fā)生率高達66%～77%，由于大約68.5%的阻生下頜第三磨牙緊鄰第二磨牙，拔除術(shù)后會造成第二磨牙遠中牙周袋形成及牙槽骨喪失，導(dǎo)致其松動或繼發(fā)根面齲[1]。有資料顯示，拔除術(shù)時可采取預(yù)防性牙周治療、骨移植物充填或引導(dǎo)性組織再生術(shù)，可改善第二磨牙遠中骨缺損情況[2]。有報道認為，牙周治療雖可減小探診深度，對臨床附著水平無明顯作用，恢復(fù)骨缺損高度作用較小;單純膜引導(dǎo)性組織再生術(shù)一旦缺乏骨移植物支撐，易造成可吸收膜移位、塌陷;而骨移植物（如：同種異體骨、自體骨、人工合成骨代用品、富血小板血漿）對第二磨牙遠中骨缺損具有良好的修復(fù)作用[3]。其中，同種異體骨傳染疾病風險較高，且伴有與免疫相關(guān)的炎癥，而異種骨無法被機體完全吸收、改建，恢復(fù)牙槽骨高度作用甚微，故兩者臨床應(yīng)用受限[4]。目前，臨床上以自體骨移植為第二磨牙遠中骨缺損修復(fù)的金標準，但鮮有關(guān)于自體骨移植用于修復(fù)第三磨牙拔除術(shù)后第二磨牙遠中骨缺損修復(fù)的報道?；诖?，本文主要納入80例因拔除下頜阻生第三磨牙致第二磨牙遠中骨缺損患者，開展前瞻性隨訪研究，旨在明確自體骨植骨對第二磨牙遠中缺損的修復(fù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? ?資料和方法

1.1 一般資料：納入2015年10月-2017年10月筆者醫(yī)院收治的因拔除下頜阻生第三磨牙致第二磨牙遠中骨缺損的80例患者為研究對象，開展前瞻性隨訪研究，本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。按照抽簽隨機方法，將所有患者分為兩組，每組40例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 納入和排除標準：納入標準：①符合《下頜阻生智齒（第2版）》[5]中相關(guān)診斷標準，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為近中低位阻生下頜第三磨牙伴鄰近第二磨牙遠中骨質(zhì)缺損，伴不同程度牙槽骨吸收，拔牙適應(yīng)證具備，且均耐受超聲骨刀微創(chuàng)拔牙術(shù);②第二磨牙遠中骨缺損深度>4mm;③年齡≥18歲;④獲所有患者知情同意。

排除標準：①伴心、腦、肝、腎等重要臟器疾病及精神疾患;②下頜第三磨牙區(qū)合并骨折、腫瘤;③患側(cè)伴炎性肉芽組織、慢性冠周炎;④鄰近第二磨牙伴根尖病變，或既往有根管不完善治療史;⑤合并重度牙周病;⑥嚴重煙、酒嗜好者;⑦妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 超聲骨刀微創(chuàng)拔牙術(shù)：術(shù)前行口腔錐形束CT（Cone beam CT，CBCT）檢查，判斷阻生牙Pell-Gregory分類、頰舌側(cè)分類情況，分析下牙槽神經(jīng)管位置后開始行超聲骨刀微創(chuàng)拔牙術(shù)，拔除阻生下頜第三磨牙。所有患者手術(shù)均由兩名經(jīng)驗豐富的口腔外科醫(yī)師主刀完成。采用2%利多卡因，行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉、局部浸潤麻醉，自第二磨牙遠頰角齦緣開始，向后頰側(cè)斜行切開，直至下頜支頰側(cè)，將骨膜切透。于第二磨牙遠頰角處，順著齦緣方位向前剝離，直達第一磨牙遠中。一旦第三磨牙埋伏較深，術(shù)區(qū)暴露較大，則需再向前行牙齦剝離，直至第一磨牙近中。骨膜下翻瓣，使手術(shù)視野充分暴露，下頜支拉鉤牽開后方軟組織，長拉鉤牽開頰側(cè)軟組織，腦壓板牽開舌側(cè)軟組織，使牙槽嵴頂、頰舌側(cè)骨界充分暴露。觀察阻生牙情況，以超聲骨刀去骨法或超聲骨刀舌側(cè)去骨法行下頜阻生第三磨牙拔除。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3.2 第二磨牙遠中骨缺損處理：對照組于下頜阻生第三磨牙拔除后，將膠質(zhì)銀置入第二磨牙遠中骨缺損處，予以縫合;觀察組于下頜阻生第三磨牙拔除后，于術(shù)區(qū)后外側(cè)下頜骨外斜線處切取自體骨，咬骨鉗碾碎后置入拔牙創(chuàng)內(nèi)，與自體血液充分混合后呈半凝固混合物，即刻將自體植骨材料填滿第二磨牙遠中骨缺損處，行無張力縫合。術(shù)后，抗生素治療7d，漱口水含漱4～6周，定期來院復(fù)查。

1.4 觀察指標：①第二磨牙遠頰角ODD：分別于術(shù)前、術(shù)后7d及術(shù)后6、12個月行CBCT檢查，采用Dolphin軟件行CBCT數(shù)據(jù)重建，測量第二磨牙遠頰角骨缺損深度（Osseous defect depth，ODD）;②第二磨牙遠頰角PD、CAL：采用標準牙周探針，分別于術(shù)后6、12個月，測量第二磨牙遠頰角臨床附著水平 （Clinical attachment level，CAL），并以20～30g力測量第二磨牙遠頰角探診深度（Probing depth，PD）;③臨床結(jié)局指標分析：對比兩組手術(shù)時間，采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）[6]評估術(shù)后疼痛，包括10個等級（1～10分），由患者自評術(shù)后7d疼痛情況;使用標準卡尺，于術(shù)后7d測量開口受限，即上下切牙切緣間直線距離;使用標準卡尺，評估術(shù)后7d腫脹度（即測定下頜第一磨牙牙冠舌側(cè)正中點至對應(yīng)頰部皮膚距離）;采用術(shù)后癥狀嚴重度評估量表（Postoperative symptom severity，PoSSe）[7]，包括日常生活、惡心、外觀、疼痛、感覺、說話、進食七個方面，評估術(shù)后7d癥狀嚴重程度;④術(shù)后不良反應(yīng)：觀察兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括舌神經(jīng)和下牙槽神經(jīng)麻木、移植物漏出、感染、第二磨牙酸痛;⑤新生骨量、形態(tài)：分別于術(shù)后6、12個月行CBCT檢查，觀察新生骨量、形態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS19.0軟件處理上述數(shù)據(jù)，以百分率（%）表示計數(shù)資料，組間行χ2檢驗;以（x?±s）表示計量資料，組間行t值檢驗，組內(nèi)不同時點采取重復(fù)測量方差分析， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后ODD比較：兩組術(shù)后7d及術(shù)后6、12個月ODD均顯著低于術(shù)前（P<0.05），且觀察組術(shù)后7d及術(shù)后6、12個月ODD均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組手術(shù)前后PD、CAL比較：觀察組術(shù)后6、12個月CAL均顯著低于對照組（P<0.05），PD與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組臨床結(jié)局指標比較：觀察組手術(shù)時間、腫脹度顯著高于對照組（P<0.05），開口度顯著小于對照組（P<0.05），VAS評分、PoSSe評分較對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%，對照組為22.50%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.5 兩組術(shù)后新生骨量、形態(tài)比較：觀察組術(shù)后6個月時CBCT顯示見不規(guī)則自體骨，新骨密度不均勻;術(shù)后12個月時，不規(guī)則自體骨較術(shù)后6個月時顯著減少，缺損區(qū)頂部伴骨白線形成，骨密度較術(shù)后6個月時相對均勻;對照組術(shù)后6個月時CBCT顯示見自缺損底部伴新骨生成，骨密度較均勻;術(shù)后12個月時見新骨生成明顯，骨小梁細弱。

3? 討論

術(shù)后第二磨牙遠中骨缺損的發(fā)生及預(yù)后與第三磨牙阻生諸多因素密切相關(guān)，包括術(shù)前伴第二磨牙牙周感染和骨質(zhì)缺損、第三磨牙阻生位置和傾斜角度、拔牙時年齡、第二磨牙牙周結(jié)構(gòu)完整度等[8]。而下頜第二磨牙遠中骨缺損，會引起遠中牙齦退縮、牙周袋形成，引起食物嵌塞，清潔難度大，口臭發(fā)生風險高;而牙齦退縮所致根面暴露，進食時容易出現(xiàn)冷酸刺激癥狀;另外，牙齒松動致咀嚼無力，干擾進食，嚴重情況下會造成牙列缺損，呈不可逆病程。目前，自體骨植骨被認為是修復(fù)第二磨牙遠中骨缺損的金標準，來源部位多為髂骨、肋骨、磨牙后墊、顱骨外板、上頜結(jié)節(jié)等。許競等[9]認為在阻生下頜第三磨牙拔除時，切取外斜線自體骨，可促進第二磨牙術(shù)后牙周骨質(zhì)缺損修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7d及術(shù)后6、12個月ODD均顯著低于術(shù)前及對照組，術(shù)后6、12個月CAL均顯著低于對照組，這與Petsos等[10]研究結(jié)論相似。自體骨植骨能降低下頜阻生第三磨牙拔除后第二磨牙遠中探診深度、骨缺損深度、臨床附著水平，多因自體骨移植含成骨細胞及諸多生長因子、促生長因子，能刺激間質(zhì)細胞分化至成骨細胞，誘導(dǎo)新分化成骨細胞成骨作用加速，骨誘導(dǎo)及骨引導(dǎo)特性突出。有資料顯示，第二磨牙遠中牙周術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)，與患者拔牙時牙周炎程度、年齡及骨缺損情況有關(guān)[11]。牙槽骨增齡性改變趨于機體其他部位骨骼系統(tǒng)增齡性改變，包括血管減少、骨質(zhì)疏松及代謝率下降。Claudia等[12]認為未作任何處理狀況下，因拔除下頜阻生第三磨牙致第二磨牙遠中骨缺損患者年齡<25歲，牙槽骨鈣化程度較低，尚未完全形成牙周韌帶，其下頜第二磨牙遠中牙周骨缺損可自行恢復(fù);而年齡>25歲者，下頜第二磨牙遠中牙周骨缺損情況會進一步加重。本研究中，超聲骨刀截骨時去除自體骨再利用，無需進行第二術(shù)區(qū)的開辟，其中松質(zhì)骨成骨能力較好，疏松多孔結(jié)構(gòu)利于重建微小血管、擴散營養(yǎng)物質(zhì)擴散;而植骨早期皮質(zhì)骨能提供可靠力學(xué)支撐，且存活成骨細胞具備一定成骨能力。而骨組織對溫度敏感，47℃中1min會誘發(fā)骨細胞凋亡;而溫度升至60℃時，會出現(xiàn)不可逆性骨壞死。第三磨牙阻力去除時，牙槽骨邊緣受熱損傷會形成纖維組織，自體碎骨成骨能力明顯下降，延遲愈合或植骨失敗風險增加[13]。因此，本研究中使用超聲骨刀，運用冷切割模式保留骨活性，盡可能減少骨損傷。有報道稱腭裂患者往往采用下頜骨骨松質(zhì)或自體髂骨植入缺損部位修復(fù)，但大部分病例伴植入骨吸收現(xiàn)象[14]。而本研究中，觀察組CBCT顯示術(shù)后7d至術(shù)后12個月，不規(guī)則自體骨逐漸減少，植骨區(qū)骨密度呈下降趨勢，逐漸均勻，且與周圍逐漸融合，證實自體碎骨被吸收、改建。與其他植骨材料相比，自體骨中骨形成蛋白成分誘導(dǎo)骨質(zhì)生長作用更為顯著，可有效促進骨質(zhì)再生。另有研究證實術(shù)后6個月會出現(xiàn)自體顆粒碎骨移植吸收，而牙周狀態(tài)趨于穩(wěn)定[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組，這與觀察組需植骨有關(guān);而觀察開口度明顯小于對照組，腫脹度明顯大于對照組，這與觀察組手術(shù)時間較長、術(shù)中牽拉軟組織有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯變化，證實與不植骨相比，利用自體骨植骨修復(fù)第二磨牙遠中骨缺損安全性較好。本研究中，觀察組出現(xiàn)2例感染，抗感染治療無效后取出移植物，待清創(chuàng)引流后創(chuàng)口逐漸愈合。筆者認為，其原因表現(xiàn)在四個方面：一是患者阻生牙埋伏深，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，感染風險高;二是術(shù)中出血多，植骨區(qū)血腫，導(dǎo)致感染風險增加;三是植骨區(qū)未嚴密縫合，導(dǎo)致術(shù)區(qū)污染;四是磨牙后三角區(qū)被厚牙齦覆蓋，即使牙槽骨高度恢復(fù)良好，但該間隙易聚集菌斑，自潔作用差，易發(fā)感染。而骨塊本身并不存在血運，其成活依賴于受植床血運，故抗感染能力較差，因此自體骨植骨成功關(guān)鍵在于預(yù)防感染。此外，下頜第二磨牙遠中骨缺損治療還需考慮傷口處理，包括部分阻生下頜第三磨牙拔除后傷口關(guān)閉問題、埋伏阻生下頜第三磨牙拔除后因喪失骨質(zhì)支撐致傷口裂開問題。筆者認為，牙槽骨位點保存、重建屬功能性修復(fù)要求，利用自體骨植骨修復(fù)第二磨牙遠中骨缺損，可解決牙槽骨病灶，保存、修復(fù)骨組織，創(chuàng)傷小。

綜上，自體骨植骨在第二磨牙遠中骨缺損修復(fù)中發(fā)揮著重要的作用，值得臨床積極推廣。但本研究由于樣本量偏小，觀察時間較短，遠期療效并不明確;王桂紅等[17]認為不同年齡段患者第二磨牙遠中骨缺損修復(fù)效果存在一定差異，而本研究中未按患者年齡分層，結(jié)果可能存在一定偏倚，故今后仍需深入調(diào)查研究。

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[收稿日期]2019-01-09

本文引用格式：王韻杰，駱德平.自體骨植骨修復(fù)第二磨牙遠中骨缺損的療效研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：126-130.