徐佳　劉劍鋒　歸來　李茜

[摘要]目的：引入數(shù)字化技術(shù)對下頜骨骨牽引后所致牙頜畸形正頜外科術(shù)前設(shè)計過程進(jìn)行改良，以期達(dá)到更好的術(shù)后效果。方法：術(shù)前患者行頭顱CT掃描，獲得數(shù)據(jù)后，導(dǎo)入Surgicase軟件進(jìn)行三維重建分析，通過精準(zhǔn)的術(shù)前測量、術(shù)前模擬手術(shù)后，制定手術(shù)方案，實施正頜外科手術(shù)。結(jié)果：通過對患者進(jìn)行精準(zhǔn)的術(shù)前測量、設(shè)計后，患者手術(shù)取得了良好效果，外觀的美學(xué)改變及咬合關(guān)系的恢復(fù)都得到了患者的肯定。結(jié)論：利用數(shù)字化技術(shù)對骨牽引后需行正頜外科手術(shù)的半側(cè)顏面短小患者進(jìn)行精準(zhǔn)的術(shù)前設(shè)計及手術(shù)模擬，可以使手術(shù)更為準(zhǔn)確、有效地進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞]半側(cè)顏面短小;正頜外科;骨牽引;數(shù)字化技術(shù);下頜骨發(fā)育不良

[中圖分類號]R782.2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）10-0089-03

Abstract： Objective? Digital technology was introduced to improve the preoperative design process of orthognathic surgery after distraction osteogenesis in order to achieve a better postoperative result. Methods? Preoperative craniofacial CT scan was performed on the patient， and the data were imported into the Surgicase software for three-dimensional reconstruction analysis. After precise preoperative measurement and preoperative simulation， the surgical plan was formulated and orthognathic surgery was performed. Results? After accurate preoperative measurement and design for the patients， the patient was satisfied with the aesthetic changes in appearance and the restoration of occlusal relationship. Conclusion? Good esthetic and occlusal outcomes were obtained for the patient after orthognathic surgery and orthodontic treatment with a shorter overall treatment time.

Key words： hemifacial microsomia; orthognathic surgery; digitalization; distraction osteogenesis; mandibular dysplasia

半側(cè)顏面短小是最為常見的先天顱頜面畸形，對面下部的發(fā)育有著非常大的影響[1-2]，其最突出的特征就是下頜骨在長、寬、高三個維度的異常發(fā)育[3]。因此，針對該畸形的矯治，是一項周期較長且需要多學(xué)科通力合作的工作。此過程中，下頜骨牽引成骨已被證實為一種行之有效的成骨方式，因而被廣泛采用[4-5]。但是，在牽引成骨結(jié)束后，往往伴隨著一些不可預(yù)測的牙頜畸形產(chǎn)生，其中以開牙合畸形最為常見。因此，為了解決此類畸形，牽引結(jié)束新生骨質(zhì)成熟后正頜外科手術(shù)也需隨之開展[6-8]。正頜外科的順利實施離不開精準(zhǔn)的術(shù)前設(shè)計，傳統(tǒng)的包括術(shù)前的攝影、頭影測量及石膏牙模的咬合等，而傳統(tǒng)的術(shù)前設(shè)計方法最大的不足就是方法本身是從二維的角度進(jìn)行測量[9-10]，而半側(cè)顏面短小下頜骨骨牽引后造成的牙頜畸形為三個維度的缺陷，為了克服這個缺點，筆者科室引入三維數(shù)字化技術(shù)用于下頜骨骨牽引后正頜外科的術(shù)前設(shè)計、模擬術(shù)中頜骨位置調(diào)整與咬牙合的關(guān)系，從而從三維角度對正頜手術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)化設(shè)計，取得了良好的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1? 典型病例

1.1 病例資料：患者，男，22歲，下頜骨升支延長器置入術(shù)后8個月，專科查體觀察患者面下部明顯不對稱（見圖1）?？趦?nèi)觀（見圖2）：前牙反牙合、中線右偏、左側(cè)后牙開牙合（Ⅲ類牙合）。術(shù)前并未進(jìn)行正畸治療。

1.2 治療目標(biāo)：①改善面部外貌;②調(diào)整上、下頜骨位置，使中線對齊、變Ⅲ類牙合為Ⅰ類牙合;③建立正常的覆牙合及覆蓋。

1.3 術(shù)前設(shè)計：基于治療目標(biāo)，筆者科室制定了應(yīng)用上頜骨LeFort I型截骨術(shù)，用以調(diào)整上頜骨位置，以達(dá)到面部外觀及牙合關(guān)系的平衡。由于患者提出縮短正畸治療時間并兼顧達(dá)到面容美學(xué)、合理咬合關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)的訴求，因此，筆者科室決定先行正頜手術(shù)，再行正畸治療（即正頜-正畸）的治療順序，并應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)的術(shù)前設(shè)計。

術(shù)前，患者先行頭顱CT掃描，收集數(shù)據(jù)后利用三維醫(yī)學(xué)成像軟件Surgicase進(jìn)行術(shù)前的頭影測量分析（見圖3A）、手術(shù)模擬（見圖3B）、術(shù)后即刻咬合關(guān)系的預(yù)覽（見圖3C），先在Surgicase醫(yī)學(xué)數(shù)字化平臺上模擬應(yīng)用Le Fort I型截骨調(diào)整咬合平面，右側(cè)上頜第一磨牙約上移3mm、同時模擬了上頜中切牙3.5mm的伸長，后鼻脊柱6.0 mm的嵌塞，最后用Le Fort I截骨術(shù)順時針旋轉(zhuǎn)9°（旋轉(zhuǎn)中心：后鼻脊）。

1.4 正頜外科手術(shù)：在全麻下根據(jù)術(shù)前手術(shù)模擬進(jìn)行下頜骨延長器取出+ LeFort I型截骨術(shù)。術(shù)后第2天，參照最終咬合預(yù)測開始采用弓絲與托槽之間的彈性連接進(jìn)行頜間牽引（見圖4）。

1.5 結(jié)果：患者術(shù)后隨訪3個月，顯示面部輪廓改善良好，無明顯不對稱。患者對手術(shù)后的美觀效果和較短的治療時間非常滿意（見圖5）。

2? 討論

由于半側(cè)顏面短小患者下頜骨骨骼和軟組織在長、寬、高三個維度的發(fā)育上都有異常，因此，面下部及牙合關(guān)系的重建是一項非常復(fù)雜而漫長的治療過程。此間，整個治療的總體目標(biāo)是盡早改善咬合功能和達(dá)到最佳的面部美學(xué)。序列治療過程中，下頜骨骨牽引技術(shù)作為目前治療半側(cè)顏面短小的有效手段[11]，已得到廣泛應(yīng)用。但是目前大部分的下頜骨延長器并不能兼顧所有維度的修復(fù)，因此，牽引成骨結(jié)束后，正頜外科治療也必須引入到序列治療當(dāng)中[12]。

然而，正頜外科手術(shù)的成功開展離不開精準(zhǔn)的術(shù)前設(shè)計，傳統(tǒng)的顱面畸形圖像分析，如頭顱X光片和上下頜全景片均存在一些誤差，例如：圖像的放大、失真、投影誤差和有問題的寬度測量[13]。另外，傳統(tǒng)石膏模型外科對于如此復(fù)雜的正頜外科手術(shù)在術(shù)前設(shè)計上也是比較耗時的，并且較容易產(chǎn)生損耗并造成精度上的妥協(xié)[14]。因此，隨著科技的發(fā)展，數(shù)字化技術(shù)也越來越多地應(yīng)用于臨床領(lǐng)域，克服了既往術(shù)前設(shè)計方案的不足，為精準(zhǔn)醫(yī)療提供更大的可能[15-16]。

首先，三維可視化術(shù)前設(shè)計可以比較精準(zhǔn)地模擬術(shù)后軟、硬組織的改變，提供可視化圖像，從而實現(xiàn)醫(yī)患之間更為流暢、直接的交流;第二，通過術(shù)前精準(zhǔn)的手術(shù)模擬，術(shù)中可以實現(xiàn)精準(zhǔn)的截骨及移位，從而避免術(shù)中骨干擾，并且指導(dǎo)術(shù)中固定夾板及螺釘?shù)木珳?zhǔn)定位;第三，通過術(shù)前模擬手術(shù)，即可量化骨塊移位的數(shù)值，從而指導(dǎo)術(shù)中骨段的精準(zhǔn)定位;最后，通過精準(zhǔn)的術(shù)前設(shè)計，從而實現(xiàn)術(shù)后頜骨在各個維度的對稱平衡、面容的和諧對稱，也為術(shù)后快速開展有效的正畸治療奠定了基礎(chǔ)。然而，這項技術(shù)也有其應(yīng)用的局限：第一，Surgicase軟件價格比較昂貴，因此并沒有得到大范圍的推廣，目前也僅僅在較大的研究中心得以應(yīng)用;第二，在術(shù)前設(shè)計過程中，需要正頜外科及正畸科醫(yī)生緊密合作，建立規(guī)范化、制度化的多學(xué)科合作模式，才能實現(xiàn)良好的治療效果;第三，正頜外科手術(shù)實施后，全程、規(guī)范的術(shù)后正畸對其預(yù)后起到至關(guān)重要的作用，因此，對患者的全程管理也需要投入大量的人力。

綜上，本研究應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)對半側(cè)顏面短小骨牽引后行正頜外科手術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)的術(shù)前設(shè)計，可以使手術(shù)更有效率和更為精準(zhǔn)?；颊呖蓮倪@些技術(shù)中獲益，從而制定出合理、準(zhǔn)確、可預(yù)測及行之有效的治療方案。

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[收稿日期]2019-07-10

本文引用格式：徐佳，劉劍鋒，歸來，等.數(shù)字化技術(shù)在下頜骨骨牽引后所致牙頜畸形行正頜術(shù)前設(shè)計中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：89-91.