崔蜜　豐懿恬　徐小喬　逯宜　陳莎莎　李蘊聰

[摘要]目的：評價IPS e.max超薄瓷貼面應(yīng)用于前牙美容修復(fù)的臨床效果。方法：選擇前牙行IPS e.max超薄瓷貼面修復(fù)患者47例，共118顆修復(fù)體。參考改良型美國公共健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，分別于修復(fù)后1個月、6個月以及12個月對修復(fù)體邊緣適合性、完整性、修復(fù)體折裂/脫落、顏色匹配、牙齦健康情況以及術(shù)后敏感進(jìn)行評估，并于修復(fù)后1個月進(jìn)行滿意度調(diào)查。結(jié)果：118顆修復(fù)體邊緣適合性、顏色匹配以及牙齦健康情況達(dá)A級分別為97.5%、94.9%和98.3%，術(shù)后患者滿意度高達(dá)95.0%以上。未發(fā)現(xiàn)修復(fù)體折裂破損、松動脫落。結(jié)論：IPS e.max超薄瓷貼面應(yīng)用于前牙美容修復(fù)可以取得滿意的臨床修復(fù)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]超薄瓷貼面;美學(xué)修復(fù);微創(chuàng);前牙

[中圖分類號]R783.3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）10-0113-04

Abstract： Objective? To evaluate the clinical effect of IPS e.max ultra-thin porcelain veneer for anterior teeth cosmetic restoration. Methods? One hundred and eighteen anterior teeth were restored with IPS e.max ultra-thin porcelain veneers and followed up at 1， 6， and 12months after restoration， respectively. The restorations were assessed using modified USPHS criteria including marginal fit， integrity of veneer， restoration fracture/debond， color matching， gingivitis and tooth hypersensitivity. Results? Of all the 118 ultra-thin porcelain veneers， the A class ratio of marginal fit， color matching and gingivitis were 97.5%， 94.9% and 98.3% respectively. The patients satisfaction rate was over 95%. No restoration fracture or debond was found. Conclusion IPS e.max ultra-thin porcelain veneer was an ideal method for cosmetic restoration of anterior teeth.

Key words： ultra-thin porcelain veneer; cosmetic restoration; minimally invasive restoration; anterior teeth

超薄瓷貼面是指少量磨牙或者不磨牙的一種微創(chuàng)牙體美容修復(fù)方式，近年來深受醫(yī)生與患者的青睞[1]。區(qū)別于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的瓷貼面，超薄瓷貼面的牙體預(yù)備量更少，貼面修復(fù)體主體厚度常低于0.5mm，最薄可達(dá)到0.2mm[2]。目前，學(xué)術(shù)界對于超薄瓷貼面修復(fù)并無公認(rèn)統(tǒng)一的適應(yīng)證描述，但由于超薄瓷貼面自身通透性高，遮色效果不足，對基牙本身顏色改變能力有限，牙體預(yù)備邊緣精確性和連續(xù)性控制難度明顯增大以及技師加工制作修復(fù)體難度加大等原因，學(xué)者們普遍認(rèn)為超薄瓷貼面修復(fù)體與標(biāo)準(zhǔn)貼面適應(yīng)證基本接近，但更加局限[3]。熱壓鑄造玻璃陶瓷是目前廣泛采用的瓷貼面制作類型，其中二硅酸鋰玻璃陶瓷具有抗彎強度高，可被酸蝕利于樹脂粘接，以及表面上釉后半透性、折光性均與釉質(zhì)相似等優(yōu)點，被認(rèn)為是目前理想的瓷粘接仿生修復(fù)材料[4]。本研究通過對47例118顆前牙行IPS e.max Press超薄瓷貼面美容修復(fù)治療，修復(fù)術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，分析超薄瓷貼面的修復(fù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年7月-2017年8月在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科就診的行前牙超薄瓷貼面美容修復(fù)患者47例，共118顆患牙，其中男10例，女37例。年齡18～48歲，平均年齡28.6歲。修復(fù)病因：輕度四環(huán)素牙1例（12顆），輕度氟斑牙5例（42顆），前牙間隙8例（16顆），牙齒形態(tài)異常5例（10顆），上前牙輕微舌傾1例（2顆），切端缺損27例（36顆）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患牙有足夠的釉質(zhì)粘接面積，牙髓活力正常，根尖周組織無明顯炎癥;②牙周支持組織情況良好，牙齒無明顯松動;③前牙淺覆牙合、淺覆蓋，咬合關(guān)系基本正常;④無顳下頜關(guān)節(jié)疾病及夜磨牙病史。所有患者接受治療前均已簽署知情同意書。

1.2 臨床操作

1.2.1 制定修復(fù)治療計劃：修復(fù)前進(jìn)行口腔衛(wèi)生檢查及宣教，進(jìn)行常規(guī)清潔、拋光。根據(jù)牙體美容修復(fù)需求情況，選擇是否用藻酸鹽印模制取研究模型后制作診斷蠟型（wax-up）。必要時利用診斷蠟型在患者口內(nèi)翻制診斷飾面（mock up），與患者溝通并確認(rèn)修復(fù)效果。

1.2.2 微量牙體預(yù)備要求：在硅膠導(dǎo)板以及診斷飾面的引導(dǎo)下進(jìn)行牙體預(yù)備。具體要求如下：①消除修復(fù)體就位方向內(nèi)牙體倒凹，確保瓷貼面順利就位。唇面頸部、中部磨除量為0～0.3mm，切端磨除0～0.5mm，頸緣平齦或齦下0.5mm，制備0.2mm邊緣終止線;②預(yù)備后基牙表面光滑，線角圓鈍;③調(diào)磨對頜存在的不良牙合曲線或尖銳牙尖。

1.2.3 比色、制取工作模型：在自然光線下，牙體預(yù)備前使用3D Master （ViTA，德國）比色板對患牙的牙齒顏色進(jìn)行比色?；李A(yù)備完后工作頜使用硅橡膠（Honigum，DMG，德國）制取精細(xì)印模，并用基牙比色板對預(yù)備后的基牙進(jìn)行比色（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）。對頜使用藻酸鹽制取印模，灌注石膏工作模型，送義齒加工制作中心制作二硅酸鋰熱壓鑄瓷超薄貼面（IPS e.max press， Ivoclar Vivadent，列支敦士登）。預(yù)約復(fù)診擇期試戴。

1.2.4 試戴、粘接、調(diào)牙合、拋光：口內(nèi)試戴貼面，調(diào)磨就位，確認(rèn)邊緣密合以及鄰接良好。用try-in 試色糊劑 （Ivoclar Vivadent，列支敦士登） 試粘接，取得患者認(rèn)可后正式粘接。瓷修復(fù)體組織面用4%氫氟酸（bisco，美國）酸蝕60s、沖洗，超聲振蕩清洗5min、吹干，涂抹硅烷偶聯(lián)劑處理備用。排齦暴露邊緣終止線，牙體組織用37%磷酸 （Gluma，Heraeus，德國）酸蝕，釉質(zhì)酸蝕30s、沖洗、擦干，嚴(yán)格隔濕下使用光固化樹脂粘接劑套裝（Variolink N，Ivoclar Vivadent，列支敦士登）粘接，光照固化，去除多余粘接劑，調(diào)牙合至無早接觸，拋光。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)：參照改良美國公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（USPHS），分別于修復(fù)體粘接后1個月、6個月、12個月對患者隨訪。由兩名專業(yè)口腔修復(fù)醫(yī)生分別對修復(fù)體邊緣適合性、完整度、顏色匹配度、修復(fù)體有無松動/脫落，牙齦健康狀況、術(shù)后敏感6項牙科修復(fù)體評價指標(biāo)進(jìn)行臨床美學(xué)修復(fù)效果評價，見表1。

1.4 滿意度調(diào)查：完成修復(fù)后1個月復(fù)診時，調(diào)查患者對修復(fù)體外形、顏色及使用舒適性進(jìn)行滿意度評價。每項調(diào)查內(nèi)容分四級記錄：不滿意記1分，較不滿意記2分，較滿意記3分，滿意記4分;得分≥3分認(rèn)為患者對修復(fù)治療滿意。

2? 結(jié)果

2.1 超薄瓷貼面修復(fù)臨床效果評價：修復(fù)后隨訪1年，在對所有118顆超薄瓷貼面修復(fù)體檢查過程中發(fā)現(xiàn)，邊緣適合性、顏色匹配以及牙齦健康情況達(dá)A級分別為97.5%（115/118）、94.9%（112/118）和98.3%（116/118）;未出現(xiàn)修復(fù)體折裂破損以及脫落，修復(fù)體完整性為100.0%（100/100）;2例修復(fù)1個月后出現(xiàn)輕微基牙敏感癥狀，6個月后癥狀緩解，見表2。典型病例修復(fù)前后照片見圖1。

2.2 修復(fù)后患者滿意度評價：患者滿意度調(diào)查表結(jié)果見表3。結(jié)果顯示各項滿意度均在95.0%以上，分別有2例患者對超薄瓷貼面修復(fù)后顏色和外形效果較不滿意，滿意率略低于超薄瓷貼面使用舒適性的滿意度。

3? 討論

超薄瓷貼面是在微創(chuàng)修復(fù)理念基礎(chǔ)上發(fā)展出來的一種新型粘接美容修復(fù)技術(shù)，通過不預(yù)備或者微量預(yù)備牙體的方式完成瓷貼面修復(fù)。目前，超薄瓷貼面一般以玻璃基陶瓷材料制作為主[5]，一方面可以滿足透光性好的要求，另一方面有利于與牙體組織粘接，保證貼面修復(fù)的長期效果。制作工藝包括熱壓鑄、粉漿堆塑烤瓷工藝以及CAD/CAM切削。粉漿堆塑烤瓷工藝復(fù)雜，對技師制作要求高。CAD/CAM切削方法因為存在切削車針的振動，因此無法保證超薄貼面能被完整切削，尤其是貼面厚度降到0.3mm以下時，只能在切削后通過再打磨來完成[5]。本研究選用的是義獲嘉公司的IPS e.max Press 瓷塊結(jié)合熱壓鑄工藝制作，透光好，美觀耐磨，可以盡可能滿足患者的美學(xué)需求。

本研究通過對118顆超薄瓷貼面修復(fù)為期1年的隨訪研究，各項觀察指標(biāo)達(dá)A級達(dá)94%以上，患者各項滿意度也達(dá)95%以上，與國內(nèi)外研究報道結(jié)果相似，認(rèn)為超薄瓷貼面作為微創(chuàng)前牙美容修復(fù)方式，其成功率較為理想[6-8]。本研究結(jié)果顯示，未發(fā)現(xiàn)修復(fù)體折斷和粘接失敗脫落，粘接固位良好。原因一方面由于IPS e.max 具有很高的抗彎強度，可達(dá)350～400 MPa，另一方面原因是牙釉質(zhì)-樹脂粘接耐久性遠(yuǎn)高于牙本質(zhì)。因此，瓷貼面修復(fù)牙體預(yù)備盡量控制在釉質(zhì)層，保證修復(fù)體有較大面積的釉質(zhì)粘接面，是影響瓷貼面修復(fù)成功率的關(guān)鍵因素[9]。以修復(fù)結(jié)果為導(dǎo)向進(jìn)行貼面臨床設(shè)計以及指導(dǎo)牙體預(yù)備，可以體現(xiàn)美學(xué)修復(fù)效果的同時精細(xì)控制牙體組織的預(yù)備量。由于超薄瓷貼面的牙體預(yù)備量更少，甚至可以不磨除牙體組織，因此，保留更多的釉質(zhì)，修復(fù)體粘接固位有保障。而且一般不需要局部麻醉，患者比較容易接受。除了牙體預(yù)備后保證足夠的釉質(zhì)粘接面積、規(guī)范化的修復(fù)體粘接操作以及粘接后精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系外，避免咬合高點也是影響超薄瓷貼面長期粘接穩(wěn)定性的重要方面[2，10]。除了上述因素外，還與術(shù)后醫(yī)囑交待患者盡量避免使用前牙啃咬硬物，避免修復(fù)體承受過大側(cè)向咬合力有關(guān)。

顏色是美學(xué)修復(fù)評價的重要指標(biāo)，也是醫(yī)患共同關(guān)注的焦點。貼面修復(fù)體透光性強，其最終修復(fù)體的顏色效果除了受修復(fù)體本身顏色的影響外，還與基牙自身的顏色與通透度，貼面修復(fù)體的厚度，顏色與遮色能力，樹脂粘接劑的顏色，瓷塊種類與制作工藝等有關(guān)[5，11]。有研究指出玻璃陶瓷貼面厚度每增加0.3mm，可使修復(fù)后顏色明度提高一個色階[12]。而超薄瓷貼面類修復(fù)體的厚度范圍通常在0.3～0.5mm，甚至0.3mm以下，其顏色改善能力受基牙顏色影響非常大。Farhan.D等的體外研究發(fā)現(xiàn)，對于基色A1和A4的瓷片，0.4mm厚度的鑄瓷貼面遮色效果就已經(jīng)存在顯著性差異[13]。其他臨床研究也表明對于基牙顏色基本正常或無明顯顏色改善需求的病例，超薄瓷貼面的效果較好[14];對于顏色改善需求較高的病例（如：死髓變色牙、四環(huán)素牙），微創(chuàng)瓷貼面的顏色改善效果往往令人不滿意[6，15]。本研究的結(jié)果顯示，IPS e.max Press超薄貼面取得了良好的顏色匹配效果和顏色滿意度。原因在于：①注意了適應(yīng)證的選擇：入選47例患者盡量排除了基牙嚴(yán)重變色的患牙，其中只有6例整體改善前牙顏色需求的病例（包括1例輕度四環(huán)素牙以及5例輕度氟斑牙）;②制作IPS e.max Press貼面的瓷塊材料有（低透明度）LT和（高透明度）HT兩種：為了解決四環(huán)素基牙顏色過深的問題，修復(fù)瓷塊采用LT瓷塊，粘接時配合使用遮色樹脂粘接劑進(jìn)行顏色的調(diào)整，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示雖然粘接后修復(fù)體的通透感不佳，但由于是對前牙多顆整體顏色的改善，且磨牙量較少，患者對于術(shù)后效果還是基本滿意的。其余41例基牙形態(tài)與排列異常，而基牙顏色基本正常或無明顯顏色改善需求病例，采用HT瓷塊，結(jié)合使用透明粘接劑粘接超薄瓷貼面，修復(fù)術(shù)后顏色效果非常好。所以，鑒于超薄瓷貼面修復(fù)體的厚度有限、透光性等效果，決定了其通過自身顏色達(dá)到最終顏色改善的能力比較弱，建議慎重選擇基牙嚴(yán)重變色的修復(fù)病例，粘接時盡量使用透明粘接劑，這樣可減小對于遮色粘接樹脂的依賴，對于粘接后的美學(xué)效果更可控[3]。