劉竟慧　張蕾

[摘要]目的：探究聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)對(duì)中重度上瞼下垂患者的矯治效果。方法：選取2015年6月-2018年9月在筆者醫(yī)院手術(shù)治療的中重度上瞼下垂患者56例（68眼），按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組28例（34眼），觀察組予以聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療，對(duì)照組予以額肌瓣懸吊術(shù)治療，比較兩組患者術(shù)后上下眼瞼矯正、上瞼回退、上瞼運(yùn)動(dòng)范圍、患者滿意度和術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：術(shù)后觀察組正矯率為94.12%，高于對(duì)照組的76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)觀察組上瞼回退長度均低于對(duì)照組，上瞼活動(dòng)范圍大于對(duì)照組（P<0.05）。隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在平視和上視時(shí)的滿意度均高于對(duì)照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%低于對(duì)照組的29.41%（P<0.05）。結(jié)論：聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)對(duì)中重度上瞼下垂患者矯正率較高，術(shù)后上瞼功能恢復(fù)好，活動(dòng)度較好，且并發(fā)癥少，患者滿意度高，值得臨床推薦應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂;聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù);額肌瓣懸吊術(shù);中重度;滿意度;并發(fā)癥;矯正率

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）10-0044-03

Abstract： Objective? To explore the clinical efficacy of conjoint fascial sheath suspension in patients with moderate to severe blepharoptosis. Methods? 56 patients （68 eyes） with moderate-severe blepharoptosis during surgery from June 2015 to September 2018 were randomly selected and divided into the observation group [28 patients （34 eyes）]and the control group[28 patients （34 eyes）]， according to a random number table method. The observation group was treated with conjoint fascial sheath suspension. The control group was treated with frontalis muscle flap suspension. The degree of upper and lower eyelid correction， upper eyelid retraction， upper eyelid movement range， and patient satisfaction were compared between the two groups. Results? The positive rate of postoperative observation group was 94.12%， which was higher than that of the control group （76.47%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. At one week， one month， 3 months and 6 months after operation， the length of upper eyelid regression in the observation group was lower than that in the control group， and the range of upper eyelid movement was larger than that in the control group（P<0.05）. Follow-up found that the satisfaction of patients in the observation group was higher than that in the control group， and the incidence of complications in the observation group was 8.82% lower than that in the control group （29.41%， P<0.05）. Conclusion? The conjoint fascial sheath suspension has a higher correction rate in patients with moderate-severe blepharoptosis， better postoperative activity， fewer complications， and high patient satisfaction. It is worthy of clinical application.

Key words： blepharoptosis; conjoint fascial sheath suspension; frontalis muscle flap suspension; moderate to severe; satisfaction; complications; correction rate

因提上瞼肌和Müller平滑肌功能不全或喪失，致使上瞼部分或全部下垂，嚴(yán)重者可遮擋瞳孔，這種疾病稱為上瞼下垂。上瞼下垂不僅影響患者視力，同時(shí)也影響美觀[1-2]。按照病情輕重，可對(duì)上瞼下垂分為輕、中、重三個(gè)等級(jí)，對(duì)于中重度患者臨床主要采用手術(shù)方式治療，以往以額肌瓣懸吊術(shù)應(yīng)用最為廣泛，但是臨床上發(fā)現(xiàn)該手術(shù)雖然療效較為持久，但是術(shù)后眼瞼活動(dòng)度差、眼瞼關(guān)閉不全、術(shù)后護(hù)理時(shí)間長等因素使患者接受度較差[3]。近年來逐漸有聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療上瞼下垂的報(bào)道，療效得到了一定認(rèn)可[4]，為驗(yàn)證該手術(shù)的臨床療效，本次選取56例（68眼）患者，部分行聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療，療效滿意。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年6月-2018年9月筆者醫(yī)院手術(shù)治療的中重度上瞼下垂患者56例（68眼），按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組28例（34眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥7歲，≤65歲，男女不限;②診斷為中或重度上瞼下垂;③初次接受手術(shù)治療;④查體除Bell征陽性外無其他眼外肌功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝和腎等重要器官功能障礙，影響手術(shù)治療的患者;②合并心理或精神疾患，難以配合治療或資料不完整者;③眼部周圍皮膚疾病，影響手術(shù)治療者。兩組患者年齡、性別與疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。兩組患者或家屬對(duì)本試驗(yàn)知情并簽署同意書。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組：采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)。①術(shù)前眼科常規(guī)檢查，包括眼底、視功能、屈光狀態(tài)等，設(shè)計(jì)重瞼并用美藍(lán)畫線;②丁卡因凝膠2～3滴入患眼，2%利多卡因于上瞼皮下、穹窿部結(jié)膜下行浸潤麻醉;③沿設(shè)計(jì)線逐層切開皮膚、皮下組織，游離并切除瞼板前一條輪匝肌，適當(dāng)切除瞼板前筋膜組織，并向上分離，充分暴露瞼板上緣及節(jié)制韌帶;④利多卡因結(jié)膜下腫脹麻醉，沿結(jié)膜表面向上分離到穹窿上4～8mm處，充分暴露聯(lián)合筋膜鞘;⑤在瞼板上緣切斷提上瞼肌和米勒氏肌，并用4-0號(hào)線將聯(lián)合筋膜鞘縫于瞼板上緣;⑥囑患者平視，觀察患者上瞼是否位于正常高度1～2mm處，若不在可進(jìn)行調(diào)整;⑦復(fù)位離斷的提上瞼肌米勒氏肌復(fù)合體于瞼板上緣處;⑧縫合，涂紅霉素眼膏后加壓包扎，1周后拆線，隨訪6個(gè)月。

1.2.2 對(duì)照組：采用額肌瓣懸吊術(shù)。①術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉方法同觀察組;②沿設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織，切除切口下唇部分眼輪匝肌，暴露瞼板;③于眶隔與輪匝肌向上分離至眉弓下緣;④在額肌及筋膜間隙向上分離至眉弓上約10mm，于額肌筋膜兩側(cè)行縱切口，制成額肌筋膜瓣，規(guī)格為15mm×10mm;⑤以4-0線縫合額肌筋膜瓣與瞼板中的1/3處;⑥叮囑患者平視，上瞼應(yīng)位于角膜上緣，必要時(shí)需微調(diào);⑦縫合切口形成重瞼，涂紅霉素眼膏后加壓包扎，1周后拆線，隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)：眼瞼矯正程度：上瞼位于角膜上緣下1～2mm處為矯正;上瞼高于角膜上緣為過矯;較術(shù)前有改善，上瞼位于角膜上緣下≥2mm為欠矯;上瞼位于術(shù)前水平為復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，分別在術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者上瞼回退情況。上瞼活動(dòng)范圍：囑患者向下注視，壓迫眉弓阻斷額肌力量，再囑患者向上注視，測(cè)量上瞼緣中央最低點(diǎn)移動(dòng)的距離。術(shù)后6個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)患者對(duì)平視和上視時(shí)的滿意度，記錄眼瞼閉合不全、上瞼內(nèi)翻、暴露性結(jié)膜炎和結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料，如上瞼回退及上瞼活動(dòng)范圍等，用“x?±s”表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料，如滿意度和不良反應(yīng)情況等，用百分率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn);矯正程度為等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組矯正程度比較：術(shù)后觀察組正矯率為94.12%，高于對(duì)照組的76.47% ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組上瞼回退情況比較：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)觀察組上瞼回退長度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后上瞼活動(dòng)范圍比較：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)觀察組患者上瞼活動(dòng)范圍均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者對(duì)治療滿意度比較：兩組患者均接受術(shù)后6個(gè)月隨訪，觀察組患者在平視和上視時(shí)的滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5 隨訪期間兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：隨訪期間兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要有眼瞼閉合不全、上瞼內(nèi)翻、暴露性結(jié)膜炎、結(jié)膜脫垂等，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表6。

3? 討論

上瞼下垂是較常見的眼部疾病，向前平視時(shí)，上瞼遮擋角膜上緣≥2mm即可診斷為上瞼下垂，若上瞼緣遮蓋瞳孔上1/3，下垂3～4mm可診斷為中度下垂[5]，上瞼中重度下垂較嚴(yán)重地影響了患者的視力和美觀，臨床常采用額肌瓣懸吊術(shù)治療[6-7]。在治療效果上，額肌瓣懸吊術(shù)可彌補(bǔ)提上瞼肌手術(shù)對(duì)重度上瞼下垂的矯正不足，對(duì)機(jī)體損傷較小，療效得到了廣泛認(rèn)可[8]。由于額肌對(duì)上瞼的提升方向與上瞼本身的生理提升方向有差異，所以術(shù)后易出現(xiàn)瞼球運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，上瞼閉合不全等并發(fā)癥，部分患者對(duì)療效并不十分滿意[9]，如本課題結(jié)果顯示，采用額肌瓣懸吊術(shù)治療的對(duì)照組發(fā)生不同程度的眼瞼閉合不全、上瞼內(nèi)翻、暴露性結(jié)膜炎、結(jié)膜脫垂等，不良反應(yīng)發(fā)生率接近30%，患者平視和上視時(shí)的滿意度較低。

聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)是2002年Holmstrm等首次應(yīng)用于上瞼下垂的治療，并取得了較好的效果[10]。聯(lián)合筋膜鞘是一條附著于結(jié)膜上穹窿部的一條結(jié)締纖維組織，富含彈性纖維，呈梯形，邊界清楚，由動(dòng)眼神經(jīng)支配，從解剖和生理學(xué)角度分析其較額肌瓣更適合于上瞼下垂的手術(shù)治療[11]。本課題結(jié)果顯示，與額肌瓣懸吊術(shù)比，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)的矯正率、上瞼回退長度、上瞼活動(dòng)范圍均較高，原因有以下幾點(diǎn)：①聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)在保存提上瞼肌功能時(shí)也增加了上直肌的動(dòng)力，增加了上瞼提吊力量，另外上直肌的收縮方向與提上瞼肌一致，彌補(bǔ)了額肌瓣懸吊術(shù)中提升方向不一致的不足[8];②聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)是借助富含彈性纖維的聯(lián)合筋膜鞘，連接了上瞼肌肌肉部分與瞼板，降低了閉眼時(shí)的阻力，而額肌瓣彈性纖維含量相對(duì)較少，延展性較差，限制了上瞼活動(dòng)范圍[12];③隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后瞼球運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)，睜眼時(shí)額頭皺紋加深、看物時(shí)挑眉等問題較對(duì)照組少，在功能和美觀方面患者更易接受，與聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)對(duì)眼輪匝肌等組織破壞少，瘢痕粘連程度也相應(yīng)較輕，閉瞼的對(duì)抗阻力也就相對(duì)較小相關(guān);④眼瞼閉合不全與上瞼提吊力有關(guān)，因聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)眼瞼閉合不全恢復(fù)較快，降低了暴露性結(jié)膜炎的發(fā)生率;⑤聯(lián)合筋膜鞘與穹窿部結(jié)膜相連，矯正時(shí)下拉聯(lián)合筋膜鞘會(huì)順著將穹窿部結(jié)膜折返下來，所以一般不會(huì)發(fā)生結(jié)膜脫垂[13]。

在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)對(duì)欠矯正的患者再次手術(shù)時(shí)，很容易找到退回的聯(lián)合筋膜鞘，再次進(jìn)行懸吊，則有很強(qiáng)的可重復(fù)性，因此該術(shù)式還可用于其他手術(shù)治療失敗的補(bǔ)救治療，Ahn TJ等[14]也對(duì)此有相關(guān)報(bào)道。但同時(shí)，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)對(duì)提上瞼肌和上直肌的功能要求較高，且需要在術(shù)中觀察眼球上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，因此對(duì)于上直肌功能較差，不能耐受局部麻醉的患者不適用。

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[收稿日期]2018-11-28

本文引用格式：劉竟慧，張蕾.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療中重度上瞼下垂[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：44-47.