[摘要]目的：分析帶趾骨拇甲瓣聯合游離股前外側皮瓣輔助術后高壓氧治療手部拇指缺損的臨床效果。方法：回顧性分析筆者醫(yī)院2014年1月-2017年1月收治的手部拇指缺損的32例患者的臨床資料，對其實施帶趾骨拇甲瓣聯合游離股前外側皮瓣移植修復手部缺損，并于術后接受高壓氧治療。觀察患者術后移植組織成活率、手部、足部功能。結果：32例患者的移植組織均存活，手部再造區(qū)兩點辨別覺達5～9mm，可行常規(guī)手部活動。術后患者的站立、行走功能未受明顯影響。頭部皮膚在移植至股前外側皮瓣供區(qū)后7～12d存活，無明顯刺痛、瘙癢等不良反應發(fā)生，但存在4例患者在移植后早期出現脫屑樣改變，隨訪過程中改善。頭部供皮區(qū)愈合良好，未出現脫發(fā)現象。結論：帶趾骨拇甲瓣聯合游離股前外側皮瓣輔助術后高壓氧治療手部大面積缺損效果良好，值得在臨床實踐中推廣。

[關鍵詞]拇指缺損;外科皮瓣;高壓氧;移植修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）10-0014-03

Abstract： Objective? To study the effect of wrap-around flap from the big toe and anterolateral thigh flap transfer combined with post-operative hyperbaric oxygen therapy in thumb reconstruction. Methods? Totally， 32 cases of patients with large area thumb defects were enrolled in the study from January 2014 to January 2017 in our hospital. The toe nail flap combined with free anterolateral thigh flap were translated to repair hand injury. What，s more， the patients? received hyperbaric oxygen therapy after operation. The survival rate of transplant tissue， hand and foot functions of the patients were observed after surgery. Results? The transplant tissues of 32 patients all survived after surgery. The repaired hands had normal function， with two-point discrimination of 5-9mm. After transplantation， there were no obvious effects on the walking function， and the transplanted scalp in the anterolateral thigh region survived within 7-12d. Although there was no obvious pain， pruritus and other adverse reactions on the anterolateral thigh region， 4 patients had desquamation symptom， however， the symptom remissive during the follow-up. The donor area on the head healed well and no alopecia was observed. Conclusion? There are good effects on the hand repair using wrap-around flap from the big toe and anterolateral thigh flap combined with post-operative hyperbaric oxygen therapy， which means it could be widely applied in clinical practice.

Key words： thumb defect; surgical flaps; hyperbaric oxygen; transplant repair

在臨床實踐中，拇指功能伴隨手大部皮膚損毀雖然鮮見，但不進行及時治療會給患者生活帶來諸多困難，這是因為拇指是手部活動最為靈活的部位，其功能占行使手部功能的40%[1]。目前針對手部大部分缺損患者的治療方法有多種，包括采用腹部帶蒂皮瓣聯合髂骨移植修復等。筆者醫(yī)院于2014年1月-2017年1月進行32例帶趾骨拇甲瓣聯合游離股前外側皮瓣輔助術后高壓氧治療手部大面積缺損患者，隨訪表明術后患者手部功能恢復良好，患者滿意度較高，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2014年1月-2017年1月收治手部大面積缺損的32例患者臨床資料，其中男性21例，女性11例;年齡24～56歲，中位年齡34歲;受傷原因：機器擠壓傷15例，熱壓傷10例，砸傷7例;拇指病損情況：Ⅱ度缺損21例，Ⅲ度缺損11例;拇指撕脫處背側皮膚（含軟組織）缺損5.2cm×4.5cm～8.0cm×5.5cm;全部患者撕脫指體均伴挫傷，其中3例伴毀損，無法原位回植;入院時間為傷后1.0～6.5h，平均時間（4.7±2.6）h。

1.2 手術方法：全部患者均行帶趾骨拇甲瓣聯合游離股前外側皮瓣輔助術后高壓氧治療，具體方法如下：

1.2.1 術前清創(chuàng)及帶趾骨拇甲瓣、股前外側皮瓣選擇：術前，清理創(chuàng)面，清除壞死神經血管等組織。選用負壓封閉引流術（Vacuum sealing drainage，VSD）對手部缺損進行術前處理。將帶有多側孔引流導管的一次性醫(yī)用泡沫敷料修整后填充創(chuàng)面，并使用醫(yī)用薄膜密封創(chuàng)面;隨后連接引流管至負壓裝置，以觀察到泡沫敷料萎縮癟陷且薄膜下無積液聚集為成功的標準，此后維持負壓范圍為：120mmHg。在負壓抽吸過程中密切觀察導管情況，若出現堵塞等不良并發(fā)癥，則用含有慶大霉素的生理鹽水對拔出的導管進行反復沖洗確保無阻塞后繼續(xù)負壓引流。VSD術后3～7d拆除負壓引流裝置，行帶趾骨拇甲瓣聯合游離股前外側皮瓣移植修復受損手部皮膚。對拇指Ⅱ度缺損的患者除標記拇指的雙側指動脈、神經及指背靜脈，同時對拇長伸肌肌腱、拇深屈肌肌腱進行定位標記;對于拇指Ⅲ度缺損者，解剖患者鼻咽窩，暴露橈神經、橈動脈深支及其伴行靜脈、頭靜脈備用。對拇指骨殘端進行修理，盡可能保留指骨遠側關節(jié)面。根據健側拇指作為參考，確定并標記所需的帶趾骨拇甲瓣的長度。同時，測量手部缺損面積，在患足對側大腿選擇股前外側皮瓣，標記后備用。

1.2.2 拇指再造術及供區(qū)處理方法

1.2.2.1 手部拇指再造術：患者手部大面積缺損再造術麻醉采用臂叢麻醉+蛛網膜下腔麻醉。對供區(qū)趾骨進行解剖，游離并離斷的血管、肌腱及神經包括：第一趾背動靜脈、雙側趾動脈及伴隨靜脈、趾深屈肌腱和趾固有神經。隨后離斷帶趾骨拇甲瓣、修整至合適大小，并對供區(qū)殘端進行縫合。對手部殘端及帶趾骨拇甲瓣進行結合，在顯微鏡下吻合下列結構：①趾固有神經和指固有神經;②手背靜脈網橈側的頭靜脈與足部大隱靜脈側支;③橈動脈腕背支遠端與足背動脈;④趾伸屈肌腱與拇指屈伸指肌腱。按照術前標記范圍，手術游離保留血管蒂的股前外側皮瓣，并移植至手部缺損處，在顯微鏡下吻合下列結構：①橈動脈伴行靜脈與旋股外側動脈伴行靜脈;②橈動脈腕背支近端與旋股外側動脈;③股前外側皮神經與橈神經淺支。手術過程中以克氏針固定手部殘端和帶趾骨拇甲瓣，對皮膚進行常規(guī)縫合。同樣對再造后手部行VSD手術以保證移植成功率，操作步驟同1.2.1。術后密切觀察血供情況，給予鎮(zhèn)靜止痛藥物以緩解患者疼痛狀態(tài)，避免壓迫患處以及寒冷刺激，局部采用60W烤燈持續(xù)照射6～9d，保持50cm燈距以防止燙傷。

1.2.2.2 股前外側皮瓣供區(qū)處理：選用自體刃厚頭皮回植對股前外側皮瓣供區(qū)進行修復。選用氣動取皮刀切取適當大小頭皮，修剪后緊密排列于股前皮瓣供區(qū)，移植后行VSD手術以保證移植成功率，操作步驟同1.2.2.1。頭部供區(qū)行加壓包扎處理。

1.2.3 術后高壓氧治療：為提高患者手術效果，術后3d對患者進行高壓氧治療?；颊咝懈邏貉踔委熐靶醒踹^敏試驗以避免治療過程中出現不良過敏反應。入艙前囑患者完成排空大小便、換穿阻燃棉質衣物及學會中耳調壓等前期準備工作，并開放引流管以保證患者安全。在0.2MPa下于艙內吸純氧，加壓25min、穩(wěn)壓60min、減壓25min、吸氧25min/次，間隔5min，重復3次。術后1次/d，每7次為一個療程，每位患者視病情嚴重程度行2～3個療程治療，療程間隔時間為2周。

1.2.4 術后隨訪：對患者進行為期6個月的門診隨訪復查，每3個月1次。觀察患者手部及足部供區(qū)愈合情況及外觀，同時根據《中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》評估患者的手部、足部功能，觀察拇指能否進行常規(guī)拿捏活動及手部再造區(qū)兩點辨別覺[2]。

2? 結果

2.1 術后一般情況：隨訪6個月后，32例患者手部情況恢復正常，拇指外觀良好，可進行常規(guī)的拿捏活動，感覺功能隨著術后功能性鍛煉逐步恢復，隨訪截止時，指腹感覺功能測定：20例達到S3+級，兩點辨別覺距離為5～7mm;12例達到S3級，兩點辨別覺距離為7～9mm。根據《中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》可得：優(yōu)23例、良9例。術后足部供區(qū)無疼痛及破潰現象出現，足部供區(qū)愈合后患者的站立、行走功能未受明顯影響。頭部皮膚在移植至股前外側皮瓣供區(qū)后7～12d存活，無明顯刺痛、瘙癢等不良反應發(fā)生，但4例患者在移植后早期出現脫屑樣改變，隨訪過程中改善。頭部供皮區(qū)愈合良好，未出現脫發(fā)現象。

2.2 典型病例：王某，45歲，在車禍中左手掌被車輪碾壓，造成大拇指和小拇指缺損，離斷處背側皮膚軟組織缺損約6.1cm×5.2cm，無名指皮膚軟組織缺損4.0cm×4.3cm，入院后行擴創(chuàng)、清創(chuàng)后行VSD保護受損創(chuàng)面。7d后行帶趾骨拇甲瓣聯合游離股前外側皮瓣移植修復手部受損區(qū)域。先行擴創(chuàng)術，截斷大拇指及小拇指斷端殘余，帶趾骨拇甲瓣聯合游離股前外側皮瓣修復手部軟組織及拇指缺損，融合移植拇指間關節(jié)，游離股外側皮瓣20cm×15cm，術后3d聯合高壓氧治療，術后7d再造拇指良好，隨訪6個月，患者再造拇指創(chuàng)面愈合良好，足部和股外側供區(qū)創(chuàng)口也恢復良好。見圖1。

3? 討論

足背動脈、第一跖背動脈等供血的足部拇甲瓣具有和手部拇指相似的供血及神經感覺系統(tǒng)，因此被廣泛用于手部拇指缺損后手部功能修復[3]。Morrison等于1980年首先報道帶趾骨拇甲瓣聯合髂骨移植在治療拇指脫套損傷中的治療效果，該術式可恢復部分手功能但失去供區(qū)足趾關節(jié)活動能力，且移植髂骨具有吸收及易骨折的風險[4-5]。本研究選擇帶趾骨拇甲瓣再造手部功能，并對供區(qū)足部進行縫合處理，可以避免髂骨移植導致的手術難度增加及術后骨折的發(fā)生。同時，術后隨訪表明帶趾骨拇甲瓣移植后沒有破壞足部的受力結構，因此患者術后足部功能亦未受明顯影響。在修復手掌大面積皮膚缺損，筆者選擇移植股前外側皮瓣進行修復處理。手術恢復后手部再造區(qū)兩點辨別覺達7～8mm，亦取得良好效果。為修復股部皮瓣供區(qū)，采用頭部皮膚移植對其進行修復。由于頭部皮膚較厚，具有豐富的毛細血管網，因此可用于修復股前外側皮瓣供區(qū)。同時頭皮血供豐富，移植后對原有頭皮未造成明顯影響。并且，移植后的股前外側皮瓣供區(qū)除4例患者在移植后早期出現脫屑樣改變外，無明顯水腫、疼痛等不良反應。該結果表明頭皮移植修復供區(qū)皮膚效果良好，和既往研究保持一致[6]。

與既往方法相比[4]，移植帶有趾骨的拇甲瓣可降低單純游離足拇甲瓣所致血管副損傷;同時由于帶趾骨拇甲瓣本身帶有肌腱及神經組織，因此在顯微鏡下吻合相應血管、神經后可有利于術后手部功能的恢復。由于患者股前外側皮瓣可切取的面積較大，可充分覆蓋手部創(chuàng)面，并且移植存活后具有耐磨的優(yōu)點。在本文典型病例中（見圖1），經過手術治療，足部的正常功能不受影響，且術后未發(fā)生感染等并發(fā)癥，修復區(qū)、股前外側及足部供區(qū)在隨訪中均恢復良好，顯示本術式良好的應用效果。并且，由于是移植足部供區(qū)，位置隱秘，所以患者術后整體外形影響較小。但術中需要認識到：手術中吻合相應的血管、神經較多，較為復雜，需要術者有足夠的耐心與手術技能;并且在術前尤其應當注意根據手部不同程度損傷進行擴創(chuàng)處理，待病情穩(wěn)定后進行手術;同時注意在穩(wěn)定過程中適時使用低分子右旋糖酐等藥物以改善患者手部血液循環(huán)以提高手術成功率。

研究顯示[7]，傳統(tǒng)手部大面積缺損傷口處理方式會導致傷口滲出液聚集在創(chuàng)面，不利于無菌環(huán)境的形成，也會導致傷口局部供血不足，延遲創(chuàng)面愈合。負壓封閉引流技術（VSD）可為受損創(chuàng)面提供一個穩(wěn)定且封閉的負壓環(huán)境，在隔絕外界細菌感染的同時，有利于移植皮膚均勻附著在創(chuàng)面，并且局部負壓環(huán)境也可提高該部位的血液流動量，對創(chuàng)面肉芽組織的生長有促進作用[8-9]。在對32例不同程度拇指損傷患者治療中，筆者在清創(chuàng)后的手部缺損早期、手部修復術后及股前外側皮瓣的處理中均采用VSD技術進行處理。術后恢復情況顯示32例患者均未出現感染現象，在手部清創(chuàng)術后采用VSD技術，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，有利于移植的股前外側皮瓣存活。

術后高壓氧治療可改善移植部位局部血運不足造成的缺氧狀態(tài)，對移植皮膚的存活、創(chuàng)面修復都具有促進作用[10]。為提高手術效果，增加皮膚移植的成功率，本研究32例患者在術后經2～3個療程的高壓氧治療后傷口愈合良好。究其原因，筆者認為其機制包括逆轉缺氧導致的組織細胞的變性壞死，促進成纖維細胞的生長等一系列生理過程，并導致了創(chuàng)面愈合速度加快。

綜上所述，帶趾骨拇甲瓣聯合游離股前外側皮瓣輔助術后高壓氧治療手部大面積缺損的效果良好，可有效修復大部分手部功能，且對足部的行走功能影響較少，值得在臨床實踐中推廣。

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[收稿日期]2018-06-20

本文引用格式：宋利華.帶趾骨拇甲瓣聯合游離股前外側皮瓣輔助術后高壓氧治療拇指缺損[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（10）：14-17.