張亞迪 孫衛(wèi)華 吳晨辰 薛麗 張曉梅

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 233000

糖尿病是由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病大血管病變主要是指中等以上動(dòng)脈發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化(AS)，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因，其發(fā)病機(jī)制尚未明確。AS不僅是簡單脂質(zhì)積累的過程，內(nèi)皮功能障礙以及炎性反應(yīng)等因素也與其發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[1-2]。

Apelin是一種新型的脂肪因子，廣泛分布于體內(nèi)[3]。其在糖尿病微血管病變中通過增強(qiáng)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移和趨化作用，從而促進(jìn)血管生成，增加腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，促進(jìn)白蛋白尿的發(fā)生[4]。在糖尿病視網(wǎng)膜病變中，Apelin能促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移及非血管性血管重建，加重視網(wǎng)膜病變[5]。因此，Apelin可能會通過影響內(nèi)皮細(xì)胞功能參與糖尿病AS的發(fā)生、發(fā)展。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)作為早期AS標(biāo)志，是大血管病變的常用指標(biāo)。本研究分析了血清Apelin、血管緊張素(Ang)Ⅱ水平與CIMT的相關(guān)性及可能的影響因素，以期為2型糖尿病(T2DM)大血管病變的防治提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2018年6月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院的T2DM患者共103例，所有入選者均符合 1999 年 WHO 的T2DM分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)CIMT分組， CIMT<0.9 mm為NCITM組，共48例，男23例，女25例，平均年齡(49.61±14.07)歲；CIMT≥0.9 mm為ACIMT組，共55例，男25例，女30例，平均年齡(53.87±12.31)歲。另外，選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院同期健康體檢者49名為健康對照組(NC組)，其中男23名，女26名，平均年齡(44.36±13.78)歲，NC組均行頸動(dòng)脈彩色超聲排除頸動(dòng)脈內(nèi)膜病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病急性并發(fā)癥者；惡性腫瘤患者；半年內(nèi)有手術(shù)創(chuàng)傷史者；嚴(yán)重的感染者；肝、腎功能異常者；吸煙、飲酒史者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 所有入選對象均登記性別、年齡，T2DM患者詢問病程；測量身高、體重、腰圍、臀圍，計(jì)算體重指數(shù)、腰臀比；測量血壓時(shí)，應(yīng)至少測量2次，間隔1～2 min，若差別≤5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則取2次測量的平均值；若差別>5 mmHg，應(yīng)再次測量，取3次測量的平均值。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測 所有入選對象禁食10～12 h，次日清晨采肘靜脈血，分別測定空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、HbA1c等。

1.2.3 血清Apelin、Ang Ⅱ濃度測定 使用EDTA抗凝管抽取3 ml靜脈血，立即以1 000 r/min(r=10 cm)離心20 min，將分離的血清置于-80℃保存，待測定時(shí)將所有標(biāo)本置于37℃恒溫水槽中復(fù)融，使用武漢伊萊瑞特生物科技有限公司Apelin、Ang Ⅱ試劑盒，采用ELISA法檢測。

1.2.4 CIMT測量 均由同一名醫(yī)師操作，使用美國PHILPS-IU22彩色超聲診斷儀進(jìn)行動(dòng)脈檢測，探頭頻率10 MHz。分別檢測頸總動(dòng)脈、分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈3個(gè)部位動(dòng)脈內(nèi)膜厚度。

CIMT定義為腔內(nèi)膜交界面至外膜上層之間的距離，以后壁值為標(biāo)準(zhǔn)，共測量6個(gè)點(diǎn)，取平均值為CIMT值。據(jù)《中國高血壓防治指南》(2010年版)，以CIMT>0.9 mm為內(nèi)膜增厚標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料與生化指標(biāo)比較 各組性別、年齡、體重、甘油三酯、HDL-C差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與 NC組相比，NCIMT組和ACIMT組 體重指數(shù)、腰圍、臀圍、腰臀比、舒張壓、總膽固醇、LDL-C、空腹血糖、HbA1c升高(P均<0.05)；與NCIMT組相比，ACIMT組尿素、肌酐、尿酸、HbA1c、總膽固醇、LDL-C、收縮壓升高(P均<0.05)，見表1。

2.2 血清Apelin、Ang Ⅱ水平比較 與NC組相比，NCIMT組血清Apelin水平升高(P<0.01)；與ACIMT組相比，NCIMT組Apelin水平降低(P<0.01)。與NC組相比，血清Ang Ⅱ水平在 NCIMT組及ACIMT組遞增(P<0.01)，見表1。

2.3 Apelin、Ang Ⅱ與其他指標(biāo)的相關(guān)分析 將性別、年齡納入控制變量，各組 Apelin、Ang Ⅱ水平分別與各臨床生化指標(biāo)進(jìn)行偏相關(guān)分析，結(jié)果顯示，血清Apelin水平與腰圍、腰臀比、空腹血糖、總膽固醇、HbA1c呈正相關(guān)(表2)。血清Ang Ⅱ水平與收縮壓、總膽固醇、HbA1c呈正相關(guān)(表3)。

2.4Logistic二元回歸分析CIMT的影響因素 以CIMT為因變量，以各項(xiàng)指標(biāo)為自變量，行l(wèi)ogistic二元回歸分析，結(jié)果顯示，Apelin是CIMT增厚的保護(hù)因素(P<0.05)，年齡、HbA1c、Ang Ⅱ是CIMT增厚的危險(xiǎn)因素(表4)。

表1 各組一般資料及生化指標(biāo)比較

注：BMI：體重指數(shù)；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白-膽固醇； AngⅡ：血管緊張素Ⅱ；NC組：健康對照組；NCIMT組：頸動(dòng)脈內(nèi)膜未增厚組；ACIMT組：頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組；1 mmHg=0.133 kPa；與NC組相比，aP<0.05，bP<0.01；與NCIMT組相比，cP<0.05

表2 血清Apelin與各項(xiàng)臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

注：BMI：體重指數(shù)；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇； 1 mmHg=0.133 kPa

表3 血清Ang Ⅱ與各項(xiàng)臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

注：BMI：體重指數(shù)；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ；1 mmHg=0.133 kPa

表4 CIMT影響因素的logistic二元回歸分析

注：CIMT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ

3 討論

AS是糖尿病大血管病變的主要病理特征，而CIMT是AS的標(biāo)志，是評估糖尿病患者是否合并大血管病變的主要指標(biāo)[8]。Apelin是從牛的胃中提取的生物活性肽，主要參與機(jī)體的血壓調(diào)節(jié)、血管形成、高血糖以及神經(jīng)系統(tǒng)等多種生理過程[9]。APJ系統(tǒng)是Apelin的受體，是一種具有7個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域的G蛋白耦聯(lián)受體，其與AngⅡ的1型受體(AT1)具有31%的同源性[10]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)主要作用于腎臟、心血管等器官，在人體水電解質(zhì)的平衡、調(diào)節(jié)心血管功能及靶器官損傷中有重要作用[11]。Ang Ⅱ在RAAS中是生物活性最強(qiáng)的分子，其發(fā)揮作用需要與受體結(jié)合，具有強(qiáng)烈的收縮血管功能[12]。

本研究顯示，與NC組相比，T2DM患者血清Apelin水平升高。與現(xiàn)有研究結(jié)果一致，該研究表明T2DM患者血清Apelin濃度高于正常對照組，且與HbA1c呈負(fù)相關(guān)；Apelin可能在T2DM患者AS中發(fā)揮作用，但作用機(jī)制尚不明確[13]。糖尿病初期患者血清Apelin的表達(dá)代償性增加，Apelin具有抗炎、抑制免疫反應(yīng)的作用[14]。一方面，腫瘤壞死因子(TNF)-α作為炎性因子，可以直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管通透性增加，誘發(fā)血栓形成，從而引起AS[15]。Apelin能夠通過抑制炎性因子如TNF-α和白細(xì)胞介素1β的表達(dá)，有效抑制AS斑塊的形成[16]。另一方面，內(nèi)膜泡沫細(xì)胞的形成是早期AS的特征性病理改變，研究表明，Apelin-13可以通過促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)膽固醇外流，減少泡沫細(xì)胞的形成，從而減少AS的發(fā)生[17]。

本研究結(jié)果還顯示，Ang Ⅱ可能參與T2DM患者AS的發(fā)生、發(fā)展。與NC組相比，NCIMT組及ACIMT組Ang Ⅱ表達(dá)均升高，主要原因可能是Ang Ⅱ能誘導(dǎo)內(nèi)皮表達(dá)的NADPH氧化酶與腺苷A2A受體結(jié)合，通過激活細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2信號通路、 p38絲裂原活化蛋白激酶信號通路和絲氨酸/蘇氨酸激酶信號通路的磷酸化，造成大量活性氧簇在內(nèi)皮細(xì)胞堆積，產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞[18]。

本研究中，與NCIMT組相比，ACIMT組Apelin表達(dá)反而下降，可能是隨著T2DM患者病程的發(fā)展，Apelin的表達(dá)從過度代償?shù)绞Т鷥攲?dǎo)致。也有研究提出Apelin-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2-Ang(1-7)軸，認(rèn)為Apelin可以通過抑制載脂蛋白E基因敲除小鼠體內(nèi)的AngⅡ/AT1活性，延緩AS的發(fā)生[19]。在糖尿病發(fā)展的后期失代償，Apelin表達(dá)下降，從而抑制AngⅡ/AT1活性的作用減弱，故促進(jìn)了AS的發(fā)展。關(guān)于Apelin在T2DM患者AS中的具體分子機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

本研究中相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清Apelin濃度與腰圍、腰臀比、總膽固醇、空腹血糖、HbA1c呈正相關(guān)。血清Ang Ⅱ濃度與收縮壓、總膽固醇、HbA1c呈正相關(guān)。Logistic回歸分析顯示，年齡、HbA1c、AngⅡ是CIMT增厚的危險(xiǎn)因素，血清Apelin是CIMT增厚的保護(hù)因素。

綜上所述，Apelin能夠抑制T2DM患者CIMT增厚，是一種保護(hù)因素；AngⅡ能夠促進(jìn)T2DM患者CIMT增厚，是一種危險(xiǎn)因素，與Apelin之間可能具有拮抗作用，共同參與T2DM患者AS的發(fā)生、發(fā)展。此外，T2DM患者血清Apelin水平降低可能是糖尿病發(fā)生大血管病變的一個(gè)預(yù)測因子。