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        TI-RADS對細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

        2019-10-16 10:35:06周一帆季沁陳國芳褚曉秋陳茉丁文波胡欣相萍萍曾錚王建華徐書杭劉超
        國際內(nèi)分泌代謝雜志 2019年4期
        關(guān)鍵詞:細(xì)胞學(xué)預(yù)測值敏感性

        周一帆 季沁 陳國芳 褚曉秋 陳茉 丁文波 胡欣 相萍萍 曾錚 王建華 徐書杭 劉超

        1南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 210000; 2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)藥研究院)內(nèi)分泌科 210028; 3南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)藥研究院)超聲科(丁文波) 210028; 4南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)藥研究院)病理科 210028; 5南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)藥研究院)普外科 210028

        雖然甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)已被普遍接受并廣泛用于評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié),但仍有大約10%~30%病例的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是不確定的,這種不確定性讓醫(yī)生很難去制定合理的治療方案。甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)(TBSRTC)將不確定的細(xì)胞學(xué)結(jié)果分為3類:TBSRTC Ⅲ類、TBSRTC Ⅳ類和TBSRTC Ⅴ類,其惡性率分別為5%~15%、15%~30%和60%~75%[1]。國內(nèi)、外各個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推出的甲狀腺結(jié)節(jié)管理指南均推薦將超聲和細(xì)胞病理學(xué)檢查作為甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的基石。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)是一類根據(jù)超聲特征將甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分類評估的超聲報(bào)告系統(tǒng)[2]。既往研究顯示,TI-RADS評分可以改進(jìn)不確定類型結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評估,提示低惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺結(jié)節(jié)采取保守治療,高惡性風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺結(jié)節(jié)采用外科手術(shù)治療,但沒有準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)[3]。2017年,美國放射學(xué)會(ACR)發(fā)表了最新版本的TI-RADS,推薦采用計(jì)分制來評估甲狀腺結(jié)節(jié),顯著異于既往版本TI-RADS。本研究旨在通過回顧性研究分析ACR的TI-RADS對細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 收集2012年1月至2017年6月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)行灰階超聲、超聲引導(dǎo)下FNAC的494例患者資料。納入本研究的患者符合以下條件:(1) 術(shù)前行甲狀腺超聲檢查,有完整的圖像資料保存。(2) 術(shù)前完成細(xì)胞學(xué)檢查。(3)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后病理診斷明確,并詳細(xì)描述其位置、大小,能與術(shù)前超聲檢查對照。(4) 超聲檢查及超聲引導(dǎo)下FNAC在術(shù)前8周內(nèi)進(jìn)行。最終共494例患者、545個(gè)結(jié)節(jié)納入本研究。其中,男性111例,女性383例,年齡8~74歲,平均年齡(46.15±12.33)歲。

        1.2 方法

        1.2.1 超聲-FNAC檢查 選用ESAOTE MyLab 90彩色多普勒超聲儀,線陣探頭,探頭頻率為 4~13 MHz?;颊呷∑脚P位,將枕頭墊于肩和頸下,充分暴露頸前區(qū);常規(guī)消毒后,采用7號針頭及5 ml或10 ml注射器,在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針,直至針尖到達(dá)病灶區(qū);取負(fù)壓從不同方向抽吸標(biāo)本。在拔出針頭前消除負(fù)壓,將吸出物推至載玻片上制成細(xì)胞涂片,每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2~4次。

        1.2.2 TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn) 按照ACR的TI-RADS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2],由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師分別從甲狀腺結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣、強(qiáng)回聲灶5個(gè)超聲特征進(jìn)行評分,最終5項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和計(jì)算TI-RADS得分。其中,0分為1級,良性;2分為2 級,無可疑惡性;3分為3級,低度可疑惡性;4~6分為4級,中度可疑惡性;7分及以上為5級,高度可疑惡性。如分級結(jié)果存在不同,則進(jìn)行討論,統(tǒng)一結(jié)果。

        1.2.3 細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 涂片經(jīng)HE染色后,涂片上至少要有6團(tuán)含有10個(gè)細(xì)胞的細(xì)胞群,否則將其歸入無法診斷或不滿意標(biāo)本的范疇。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理醫(yī)師閱片,閱片結(jié)果不同時(shí),重復(fù)閱片直至意見統(tǒng)一。診斷參照TBSRTC的標(biāo)準(zhǔn)[1],共分為6類:Ⅰ類(NON),標(biāo)本無法診斷或不滿意;Ⅱ類(B),良性病變;Ⅲ類(AUS),意義不明的細(xì)胞非典型病變或?yàn)V泡性病變;Ⅳ類(FN),濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤;Ⅴ類(SM),可疑惡性腫瘤;Ⅵ類(M),惡性腫瘤。

        2 結(jié)果

        2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)患者的一般資料 共494例患者資料,其中良性69例(男性9例,女性60例),平均年齡(49.3±12.5)歲;惡性425例(男性102例,女性323例),平均年齡(43.6±11.5)歲。研究最終包括545個(gè)結(jié)節(jié),其中285個(gè)不確定結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)最大直徑為(2.21±1.64)cm,惡性結(jié)節(jié)最大直徑為(1.12±0.74)cm,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        2.2 TI-RADS各分級的構(gòu)成和惡性率 545個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)根據(jù)TI-RADS分級,分別有21、29、124、371個(gè)結(jié)節(jié)可歸入2、3、4、5級,其中有464個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為惡性。進(jìn)一步分析顯示,TI-RADS 2、3、4、5級的惡性率分別為19.1%(4/21)、31.0%(9/29)、83.1%(103/124)、93.8%(348/371)。

        2.3 TBSRTC Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類結(jié)節(jié)的惡性率 545個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中,共有285個(gè)不確定結(jié)節(jié),占所有結(jié)節(jié)的52.3%。在不確定結(jié)節(jié)中,TBSRTC Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類結(jié)節(jié)分別有59、12、214個(gè),構(gòu)成比分別為20.7%、4.2%和75.1%。3類結(jié)節(jié)中,各有44、4、204個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)后病理為惡性,共計(jì)252個(gè)??倫盒月蕿?8.42%。所有545個(gè)結(jié)節(jié)中,TBSRTC各類惡性率依次為55.1%、50.0%、74.6%、33.3%、95.3%、97.6%(表1)。

        表1 TBSRTC各分類的惡性率

        注:TBSRTC:甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)

        2.4 TI-RADS對TBSRTC Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類結(jié)節(jié)的診斷分析 TI-RADS對TBSRTC Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類分級結(jié)果見表2。TI-RADS評分對細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為98.02%、42.42%、92.86%、73.68%、91.58%。進(jìn)一步分析顯示,對于超聲TI-RADS 4級、5級的結(jié)節(jié),無論是哪一類不確定類型結(jié)節(jié),惡性率均不低于50%。對于Ⅴ類的甲狀腺結(jié)節(jié),不管其超聲分類如何,

        表2 TBSRTC與TI-RADS分類的結(jié)果

        注:TBSRTC:甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng);TI-RADS:甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)

        惡性率均不低于50%。分類為TBSRTC Ⅲ類的甲狀腺結(jié)節(jié)在74.6%的病例中歸為TI-RADS 4級或5級,結(jié)果顯示TBSRTC Ⅲ、Ⅳ類的敏感性和陰性預(yù)測值均為100%。對于TBSRTC Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ類的結(jié)節(jié),滿足TI-RADS評分為4/5級時(shí),惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到最高(分別為81.5%、66.7%和96.6%),與單獨(dú)的細(xì)胞學(xué)結(jié)果相比,不確定結(jié)節(jié)的惡性率顯著增加。

        2.5 TI-RADS與TBSRTC單獨(dú)和聯(lián)合診斷效能 本研究545個(gè)結(jié)節(jié),TI-RADS、TBSRTC、二者聯(lián)合應(yīng)用診斷良、惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線見圖1。計(jì)算約登指數(shù)后發(fā)現(xiàn),TI-RADS 3級為20.13%,4級為42.88%,而TBSRTC Ⅳ類為52.80%,Ⅴ類為61.81%,表明最佳診斷切點(diǎn)TI-RADS為4級,TBSRTC為Ⅴ類。進(jìn)一步分析顯示,TBSRTC的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率和曲線下面積(AUC)分別為79.96%(371/464)、72.84%(59/81)、94.40%(371/393)、38.82%(59/152)、78.90%(430/545)、0.828。TI-RADS的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率和AUC分別為97.20%、45.68%、91.11%、74.00%、89.54%、0.781。進(jìn)一步分析數(shù)據(jù),TBSRTC總體的特異性、陽性預(yù)測值、AUC顯著高于TI-RADS,具有更高的診斷價(jià)值。將TBSRTC與TI-RADS相聯(lián)合,可顯著提高任一診斷方法的敏感性(99.17%)、特異性(79.49%)、陽性預(yù)測值(97.81%)、陰性預(yù)測值(91.18%)與準(zhǔn)確率(97.24%)。兩種方法聯(lián)合后,AUC值為0.905,高于兩者單獨(dú)診斷價(jià)值(表3)。

        3 討論

        由于便捷、廉價(jià)、無創(chuàng)、方便等優(yōu)勢,超聲檢查目前已成為篩查和診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的手段,并能鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)、輔助介入診斷、治療和隨訪。TI-RADS模型作為基礎(chǔ)的超聲分類系統(tǒng)已經(jīng)被廣泛接受。最近的一項(xiàng)薈萃分析納入5項(xiàng)相關(guān)研究,總計(jì)納入7 753個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié),結(jié)果表明,TI-RADS總的敏感性、特異性分別為75%、69%,AUC達(dá)到0.92[4]。2017年ACR推出的TI-RADS從結(jié)節(jié)的質(zhì)地、回聲、形狀、邊緣、強(qiáng)回聲灶5個(gè)方面采用計(jì)分制對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評估[3]。2018年,Middleton等[5]比較了ACR推薦的TI-RADS、韓國甲狀腺放射學(xué)會推薦的TI-RADS及美國甲狀腺學(xué)會指南推薦的超聲模型,結(jié)果發(fā)現(xiàn),ACR的TI-RADS有更好的診斷表現(xiàn)。本研究中,筆者采用了ACR推薦的TI-RADS重點(diǎn)分析了細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定的甲狀腺結(jié)節(jié),結(jié)果發(fā)現(xiàn),ACR的TI-RADS對細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性較高(98.02%),特異性較低(42.42%)。

        FNAC是目前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性最佳的術(shù)前診斷方法[6]。2009年,TBSRTC被美國甲狀腺學(xué)會納入其推出的甲狀腺結(jié)節(jié)管理指南后,得到廣泛的使用和研究[1]。由于細(xì)胞學(xué)不確定結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)不能確定,臨床實(shí)踐中容易低估甲狀腺惡性腫瘤,或過度診治甲狀腺良性結(jié)節(jié)。導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)不確定類型結(jié)節(jié)的臨床最佳管理策略一直存在爭議。本研究中,無法診斷的結(jié)節(jié)共285例(包括TBSRTC Ⅲ類59例、Ⅳ類12例、Ⅴ類214例),占比為52.3%,高于既往研究[1,7];惡性率分別為74.6%、33.3%、95.3%,均高于推薦范圍[8]。與既往研究結(jié)論相近[6,9-13],本研究中TI-RADS診斷細(xì)胞學(xué)不確定結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為98.02%、42.42%、92.86%、73.68%,準(zhǔn)確率為91.58%。對比Kwak等[14]推薦的TI-RADS,ACR TI-RADS的特異性較高(42.42%比29.3%)。較高的敏感性及陽性預(yù)測值,提示建議對穿刺結(jié)果為TBSRTC的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類結(jié)節(jié),應(yīng)重視TI-RADS的診斷,如為惡性,值得進(jìn)一步評估甚至手術(shù)。

        表3 TI-RADS、TBSRTC單獨(dú)和聯(lián)合診斷價(jià)值的比較

        注:TI-RADS:甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng);TBSRTC:甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng);與TIRADS相比,aP<0.05;與TBSRTC相比,bP<0.05

        本研究還進(jìn)一步評估了TI-RADS與TBSRTC聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值。在本研究病理證實(shí)為惡性的464例腫瘤中,TI-RADS和TBSRTC均診斷為惡性的有361例,僅TI-RADS陽性(≥4級)90例,僅TBSRTC陽性(Ⅳ~Ⅵ類)10例。與單獨(dú)診斷相比,聯(lián)合診斷的敏感性和準(zhǔn)確率高于96%,但特異性與單獨(dú)診斷無明顯差異,且低于以往研究結(jié)果[10,15]。此外,考慮到TBSRTC的診斷效能比TI-RADS高,對超聲難以評估性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)一步行FNAC具有一定的合理性。

        本研究采用回顧性設(shè)計(jì),所有樣本均來自手術(shù)治療的患者,可能導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的高惡性風(fēng)險(xiǎn)率,可能存在選擇性偏倚。不管細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)還是超聲報(bào)告系統(tǒng),各個(gè)分類的惡性率可能都偏高。因此,仍需要更多中心參與、更大樣本量的前瞻性、多中心研究來驗(yàn)證。

        綜上,TI-RADS有助于細(xì)胞學(xué)不確定類型甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與評估,與TBSRTC聯(lián)合應(yīng)用可以提高敏感性和準(zhǔn)確率,值得在以后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

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