史亞楠 韓露露 黃世敬

[摘要] 本文從玄府理論角度闡述缺血性腦白質(zhì)病中醫(yī)病機。在對玄府理論梳理的基礎(chǔ)上，本文對腦白質(zhì)中玄府氣液生理狀態(tài)、缺血性腦白質(zhì)病玄府開闔通利障礙的主要病機及不同階段病機特點進行分析歸納。缺血性腦白質(zhì)病玄府開闔通利功能與神經(jīng)血管單元功能密切相關(guān)。缺血性腦白質(zhì)病病機主要包括玄府開闔通利太過和開闔通利不及，郁、痰、水、瘀、毒等病理產(chǎn)物可郁于玄府為病。因此，玄府理論可闡釋缺血性腦白質(zhì)病的病因病機特點。

[關(guān)鍵詞] 玄府;氣液;缺血性腦白質(zhì)病;病機

[中圖分類號] R742 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）12（c）-0139-03

[Abstract] Based on sweat pores， this paper elucidates the traditional Chinese medicine pathogenesis of ischemic white matter lesions. Based on the theory of sweat pore， this paper analyzes the physiological status of sweat pores， qi and body fluid， the main pathogenesis of opening and closing function of sweat pore of ischemic white matter lesions， and the pathogenesis of different stages. The opening and closing function of sweat pore is closely related to the function of the neurovascular unit. The pathogenesis of ischemic white matter lesions mainly includes too much or too little opening of sweat pore， and qi stagnation， phlegm， excessive fluid， blood stasis， and toxin can be aggregated in sweat pore. So the sweat pore theory can elucidate the etiology and pathogenesis of ischemic white matter lesions.

[Key words] Sweat pore; Qi and body fluid; Ischemic white matter lesions; Pathogenesis

玄府首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，宋金時期的劉完素對其概念進行了擴展，認為其是遍布人體的至微至小的結(jié)構(gòu)，是氣升降出入的通路。缺血性腦白質(zhì)?。╓ML）的影像學(xué)表現(xiàn)為腦室周圍或皮質(zhì)下區(qū)（半卵圓中心）彌漫性的斑點狀或斑片狀白質(zhì)損害。該病為皮質(zhì)下小血管病變的一種，病因尚不明確[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進展，以及老齡化人口的增多，缺血性WML的檢出率逐漸升高。缺血性WML早期多無明顯癥狀，隨著病變的加重，出現(xiàn)認知功能損害、精神情感異常、運動及平衡功能障礙和尿失禁等癥狀[2]。該病尚無有效的治療方法，給患者、家庭和社會帶來了沉重負擔。本病在中醫(yī)學(xué)中沒有完全對應(yīng)的病名，屬于“健忘”“郁病”“呆病”“虛勞”等。本文旨在運用玄府理論對缺血性WML的病因病機進行闡釋。

1 玄府理論

玄府首次記載于《素問·水熱穴論篇》：“所謂玄府者，汗空也。”這是狹義的玄府概念，即汗孔。其后，有的醫(yī)家認為玄府為腠理或氣門。宋金時期的劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》中將玄府的概念進行了擴展和引申，“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也;一名鬼神門者，謂幽冥之門也;一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。這指出了玄府分布于人體各組織結(jié)構(gòu)乃至世間萬物中，結(jié)構(gòu)至微至小，是氣、津液、血液和神機等的升降出入的通路，具有孔門屬性和腔隙屬性，貴開忌闔，功能非常復(fù)雜[3]。而玄府作為氣的升降出入運動的門戶，作用至關(guān)重要。

因此，玄府是具有流通氣液、滲灌氣血和運轉(zhuǎn)神機等作用，遍布于人體的至微至小的一種結(jié)構(gòu);而人體的任何層次結(jié)構(gòu)的病變，例如氣血津液神機運轉(zhuǎn)失常，都屬于玄府的病變，簡稱“玄病”;玄府病變是最基本的病機之一[4]。玄府理論在中醫(yī)臨床辨治多種疾病時，得到了較廣泛的應(yīng)用[5-10]。

2 腦白質(zhì)中玄府氣液生理狀態(tài)

氣液的正常運行與腦白質(zhì)的生理功能的維持密切相關(guān)。玄府開闔功能正常，則氣機可正常運行，發(fā)揮其推動津液和血液運行以及神機運轉(zhuǎn)的作用;津液和血液可上輸于腦竅，滋養(yǎng)腦髓，使腦神得養(yǎng)，維持正常的神機運轉(zhuǎn)。

神經(jīng)血管單元（NVU）是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的基本單元，主要由神經(jīng)元、血腦屏障（BBB）、小膠質(zhì)細胞以及細胞外基質(zhì)（ECM）等組成。NVU失穩(wěn)態(tài)的病理基礎(chǔ)是BBB的破壞和神經(jīng)血管失偶聯(lián)，可能是缺血性WML發(fā)病的病理機制之一。BBB是由內(nèi)皮細胞、基底膜、星形膠質(zhì)細胞終足和周細胞等形成的完整的屏障系統(tǒng)，是NVU的核心結(jié)構(gòu)。BBB可保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）免受毒物、病原體、炎癥、損傷和疾病的影響，維持CNS的穩(wěn)態(tài)[11]。有學(xué)者認為，BBB的調(diào)控功能和玄府的特性有高度的相似性[12]。神經(jīng)血管偶聯(lián)是保證腦部合適的血液供應(yīng)量的一個主要因素，是在神經(jīng)元、腦血管和星形膠質(zhì)細胞之間的復(fù)雜通訊機制，反映了神經(jīng)元活動與腦血流反應(yīng)的緊密的時間和空間聯(lián)系[13]。ECM對于神經(jīng)元生成、膠質(zhì)細胞生成和環(huán)路形成等神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程起到調(diào)控作用;在成年后，可影響損傷后的反應(yīng)，神經(jīng)可塑性和神經(jīng)再生[14]。神經(jīng)元周圍網(wǎng)（PNNs）是圍繞在CNS特定神經(jīng)元周圍的，一種特殊的ECM結(jié)構(gòu)，控制著成人CNS的可塑性[15]。

玄府開闔通利功能正常，則神經(jīng)血管偶聯(lián)功能正常，NVU可維持正常的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能，BBB的通透性正常，發(fā)揮正常的屏障等作用，PNNs可發(fā)揮其調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性的作用。

3 缺血性WML玄府開闔通利障礙的主要病機

①玄府開闔通利太過：玄府開闔通利功能過度，會導(dǎo)致精、氣、血和津液的運行，以及神機的運轉(zhuǎn)亢奮或有余等[16]。火、熱等陽邪可引起玄府開闔通利太過，導(dǎo)致氣、血和津液等滲灌加快，脈管過度充盈，腦神受到擾動，神機運轉(zhuǎn)亢奮，BBB的通透性增加，使屏障作用減弱，有害物質(zhì)進入腦內(nèi)，成為導(dǎo)致腦白質(zhì)損害的因素之一[17]。②玄府開闔通利不及：玄府開闔通利功能降低，引起精、氣、血、津液的運行，神機運轉(zhuǎn)功能低下或無力[8]。陰邪或者虛損，主要導(dǎo)致玄府開闔通利不及，從而出現(xiàn)氣、血、津液流通、滲灌減弱，留滯于局部，腦失于氣血津液的充養(yǎng)，神機運轉(zhuǎn)遲滯。玄府開闔通利不及，導(dǎo)致氣、血、津液等留滯，而且這些有形實邪留滯，進一步耗傷正氣，出現(xiàn)虛實夾雜的病機。神經(jīng)血管偶聯(lián)功能減弱，腦部血管不能隨著需氧量的增減而進行相應(yīng)的舒縮，NVU不能得到充足的氣血灌溉，出現(xiàn)細胞損傷或凋亡，NVU形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷或者功能障礙。玄府開闔通利功能降低，PNN中的抑制神經(jīng)可塑性的因子作用增強，腦白質(zhì)損傷后不能進行充分地修復(fù)。因此，針對玄府開闔通利不及，開通玄府法是應(yīng)采用的一種治法[18-20]。③郁、痰、水、瘀、毒等與玄病的關(guān)系：玄府開闔通利不足，氣機運行不利，停滯為郁;氣機郁滯，津液輸布失司，津停為水，水聚而為痰飲;氣機郁滯，不能推動血行，血液停滯于脈道，瘀血內(nèi)停;郁、痰、水、瘀等壅滯日久，郁而化熱，使?jié)岫緝?nèi)生。郁、痰、水、瘀、毒等壅滯，可導(dǎo)致神經(jīng)血管單元的功能障礙，影響神經(jīng)血管偶聯(lián)功能，導(dǎo)致細胞損傷或者凋亡。玄府病變根據(jù)其病機特點的不同，又可分為玄府郁滯、玄府淤滯、玄府瘀滯和玄府虧虛等;玄府阻滯有因?qū)嵍?，也有因虛而?局部玄府虧虛不一定導(dǎo)致整個臟腑虧虛，然而臟腑虧虛一定伴隨玄府虧虛[21]。

缺血性WML的病位在腦，主要與心脾腎有關(guān)，病性多為本虛標實。心藏神，主血脈，心之玄府虧虛，則心神失養(yǎng)，神機失用，血脈失養(yǎng)，進而可致血行不利，停滯為瘀;脾為后天之本，主運化，主統(tǒng)血，脾之玄府虧虛，則運化失司，水谷精微輸布失常，進而可致津停為痰，元神失養(yǎng);腎主藏精生髓，通于腦，腎之玄府虧虛，則腦髓失于充養(yǎng)，元神失用。玄府虧虛又有氣血陰陽虛衰的不同，而且進一步可致氣血津液運化失常，產(chǎn)生痰濕、血瘀、火熱和毒邪等實邪，導(dǎo)致玄府郁滯。而玄府郁滯又影響氣血津液的正常生化和神機的正常運轉(zhuǎn)，進而加重玄府虧虛。

4 缺血性WML不同階段病機特點

缺血性WML初期病情較輕，患者僅有輕微的臨床癥狀，例如健忘、頭暈、頭痛、倦怠、或乏力等表現(xiàn)。這是由相對較輕微的玄府開闔通利不及或者開闔通利太過，而導(dǎo)致的玄府虧虛，或者玄府阻滯表現(xiàn)。腎的玄府虧虛，多表現(xiàn)為腰膝酸軟，神疲倦怠，耳鳴耳聾，小便頻數(shù)清長，或者淋漓不盡，遺精早泄，舌淡苔白，脈沉弱等;心脾玄府虧虛，會出現(xiàn)心悸，失眠多夢，納呆腹脹，便溏，舌淡苔薄白，脈細弱等;脾之玄府淤滯，則有頭昏沉，頭重如裹，肢體沉重，胸脘痞悶，形體肥胖，舌淡胖，苔白膩，脈滑等;肝玄府通利太過，氣血逆亂，神機被擾，則出現(xiàn)頭暈頭痛、急躁易怒、頭重腳輕、失眠多夢、舌紅、苔黃、脈弦等。

隨著缺血性WML病變程度的加重，患者出現(xiàn)記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、言語善誤、行走不穩(wěn)、平衡性差、易跌倒、情緒低落、興趣減退等癥狀。這可能是由于隨著玄府虧虛程度加重，氣血津液生成不足，運行推動無力，進而出現(xiàn)了有形實邪，阻滯于玄府。氣虛推動無力，虛氣留滯，阻滯氣機，出現(xiàn)玄府虧虛、玄府氣滯并見，患者表現(xiàn)為記憶力減退、注意力不集中、胸滿脅痛、急躁、神疲乏力等。氣虛無力推動津液運行，津聚為痰，痰蒙神竅，形成玄府虧虛兼玄府淤滯，患者出現(xiàn)記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，情緒低落，頭昏沉，身重如裹，乏力懶言，舌淡胖，苔白膩，脈滑等癥狀。如《景岳全書》中所記載：“元氣不能運化，愈虛而痰愈盛也。”由于“氣為血之帥”，氣虛則血行無力，停滯為瘀，瘀血停滯于腦竅經(jīng)絡(luò)，形成玄府虧虛兼玄府瘀滯，患者表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，情緒低落、頭部或肢體刺痛，舌紫暗，有瘀斑瘀點，苔白，脈細澀等癥狀。如《醫(yī)林改錯》中所記載：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”玄府虧虛，氣行無力，停滯于局部，津液運行無力停滯為痰，血行不利，停滯為瘀，氣滯、痰濁或者血瘀留滯日久，阻滯氣機，郁而蘊熱化火，火邪上擾清竅，形成玄府虧虛兼玄府火郁證，患者出現(xiàn)記憶力減退、頭脹頭痛、急躁易怒、面紅、口干、舌紅、苔黃、脈數(shù)等癥狀。《金匱要略心典》中記載：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！被馃嵊舴e、痰濕或者血瘀停滯日久，釀生濁毒，毒蘊腦之玄府，出現(xiàn)呆傻愚笨、小便失禁、行走困難、情緒低落等癥狀，病情呈波動性，進展加重。

缺血性WML進一步發(fā)展，玄府虧虛之象益甚，開闔通利不及，氣血俱虛，腦髓失養(yǎng)，髓海空虛，腦之玄府失養(yǎng)，神機失用，氣血津液運行不利，停滯為痰為瘀，甚至化火釀毒，腦絡(luò)受損，出現(xiàn)呆傻愚笨、悲傷欲哭、倦怠嗜臥、少氣懶言、遺尿等癥狀。

因此，本病以玄府虧虛為本，玄府郁滯為標，在疾病初期玄府虧虛的程度較輕，隨著疾病程度的逐漸加重，玄府虧虛、開闔通利不及日益凸顯，進而導(dǎo)致了痰濕、血瘀、火熱和毒邪等的產(chǎn)生，并且與玄府虧虛相互作用，使本病的病機復(fù)雜多變。痰濕、血瘀、火熱和毒邪等有形實邪經(jīng)常相兼出現(xiàn)，阻滯玄府，引起玄府開闔通利失常，形成復(fù)雜的病機，產(chǎn)生復(fù)雜多變的癥狀。

5 小結(jié)

玄府開闔通利太過與不及的病機理論，可與缺血性WML的神經(jīng)血管單元功能障礙的病理機制相聯(lián)系，可較好地闡述缺血性WML不同階段的病因病機特點。這提示我們，在治療上，應(yīng)該抓住玄府之氣血陰陽虧虛，以及玄府之氣滯、痰濕、血瘀、火熱或者毒邪留滯的不同特點，有針對性地靈活使用補益玄府之虧虛和宣通玄府郁滯等不同治法。

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（收稿日期：2019-04-26 ?本文編輯：李亞聰）