拉瓊 楊錦茹

[摘要] 超聲彈性成像（UE）是一種對組織彈性敏感的成像技術(shù)，根據(jù)其原理可分為應(yīng)變式和剪切波式兩大類彈性成像。應(yīng)變式彈性成像利用探頭對組織進(jìn)行一定的壓迫使組織形變，并將形變的程度轉(zhuǎn)化為彩色圖像，外力不可定的因素使其重復(fù)性變差且應(yīng)變式彈性成像為定性或半定量，而剪切波式彈性成像無需向組織施壓，利用聲輻射力向組織進(jìn)行傳播并使其形變，進(jìn)而計算出相應(yīng)組織的剪切波速度或楊氏模量值，其重復(fù)性較好，實現(xiàn)實時可視化雙模態(tài)顯像及定量反應(yīng)組織硬度。隨著超聲彈性成像技術(shù)在評估移植腎術(shù)后狀態(tài)方面的研究不斷深入，目前在移植腎纖維化、腎功能及急慢性排斥反應(yīng)方面已取得一定的研究成果。隨著腎實質(zhì)纖維化及腎功能的減退，腎組織彈性指標(biāo)逐漸增大，并有研究發(fā)現(xiàn)其在反應(yīng)移植腎病理狀態(tài)方面比常規(guī)彩色多普勒及腎功指標(biāo)敏感，但由于腎臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)部結(jié)構(gòu)分布不均，超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用于移植腎會受到許多因素的影響，需要更進(jìn)一步研究使其在移植腎臨床診療中發(fā)揮更大的作用。

[關(guān)鍵詞] 超聲;彈性成像;移植腎;纖維化;排異反應(yīng)

[中圖分類號] R445.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）12（c）-0040-06

Research progress of the application of ultrasound elastography in transplanted kidney

LA Qiong ? YANG Jinru

Department of Ultrasound， the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an ? 710061， China

[Abstract] Ultrasonic elastography （UE） is an imaging technique sensitive to tissue elasticity. According to the principle， UE can be divided into two types of elastic imaging： strain-type and shear-wave. The strain-type elastography uses the probe to compress the tissue to make the tissue deform， and converts the degree of deformation into color image. The non-determinable factors of external force make the repeatability become worse and strain-type elastography is qualitative or semi-quantitative. The shear-wave elastography does not need to apply pressure to the tissue. The acoustic radiation force is used to propagate and deform the tissue， and then the shear wave velocity or young′s modulus of the corresponding tissue is calculated. The repeatability is good， realizing real-time visualization of dual-mode imaging and quantitative reaction of tissue hardness. With the development of ultrasound elastography in evaluating the postoperative status of renal transplantation， some achievements have been made in renal fibrosis， renal function and acute and chronic rejection. With fibrosis of renal parenchyma and renal function impairment， renal tissue elasticity index increased gradually， and studies have found that in transplant renal pathology reaction than conventional color doppler and renal function index sensitive， due to the complex structure of kidney， internal structure distribution. The application of ultrasound elastography to kidney transplantation is affected by many factors， and further research is needed to make it play a greater role in the clinical diagnosis and treatment of kidney transplantation.

[Key words] Ultrasound; Elastography; Transplanted kidney; Fibrosis; Rejection reaction

腎移植手術(shù)是治療終末期腎衰竭的最終選擇，近年來隨著配型技術(shù)水平的提高、移植手術(shù)技術(shù)的不斷完善以及大量新型免疫抑制藥物的廣泛應(yīng)用，腎移植的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，尤其是1年內(nèi)的急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率。有數(shù)據(jù)顯示，1年內(nèi)移植腎存活率可達(dá)到90%甚至更高[1]，但移植腎的長期存活率并未得到顯著的改善，2015年數(shù)據(jù)顯示，移植腎長期存活率與前十年的差異不大，供腎為活體或尸體的移植腎10年內(nèi)的存活率為59%、43%，近半數(shù)的移植腎在10年內(nèi)將逐漸喪失功能[2]。這與腎移植術(shù)后發(fā)生一系列并發(fā)癥的早期篩查及缺乏先進(jìn)的診療手段有著一定的關(guān)系，目前診斷移植腎腎病的傳統(tǒng)方法，如臨床癥狀、實驗室檢查、常規(guī)超聲檢查均缺乏特異性。目前國際上公認(rèn)的診斷移植腎腎病的“金標(biāo)準(zhǔn)”為組織學(xué)活檢[3]，但其為有創(chuàng)性檢查，即便在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行也會有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，如腎周血腫、血尿、動靜脈瘺、感染以及其他臟器的損害等[4-5]，應(yīng)用于臨床受到很大的限制，因此引入一種無創(chuàng)、特異性高的診斷技術(shù)尤為重要。彈性是生物組織的重要特性，不同組織在不同病理狀態(tài)下其彈性也不同，而超聲彈性成像技術(shù)利用其特定的病理或生理過程引起軟組織彈性變化的生物力學(xué)特性，進(jìn)而達(dá)到診斷疾病的目的，具有實時、動態(tài)、無創(chuàng)性及重復(fù)性好的優(yōu)點。近年來各類超聲彈性成像技術(shù)能否評估移植腎術(shù)后狀態(tài)方面的研究仍存在爭議，目前尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文就其國內(nèi)外研究進(jìn)展闡述如下：

1 超聲彈性成像技術(shù)的分類、原理

超聲彈性成像最早于20世紀(jì)90年代被提出[6]，經(jīng)過20多年的臨床實踐，從定性評估到定量評估組織硬度，已得到進(jìn)一步發(fā)展和完善。歐洲超聲生物學(xué)與醫(yī)學(xué)委員會（EFSUMB）于2017年發(fā)布了目前幾種超聲彈性成像的應(yīng)用指南[7]。根據(jù)其原理可分為應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像，應(yīng)變彈性為首次引入彈性成像，包括助力式和聲力式應(yīng)變成像，剪切波彈性成像經(jīng)歷了3代：第1代一維瞬時剪切波彈性成像;第2代點式剪切波彈性成像;第3代實時剪切波彈性成像。

1.1 實時組織彈性成像（real-time tissue elastography，RTE）

RTE為典型的助力式應(yīng)變彈性成像，其基本原理為檢查者對被檢查部位給予一定的壓迫并需要保持一定的振動頻率，將感興趣區(qū)域的壓迫前后回聲信號移動幅度與周圍組織相比較，并將其變化轉(zhuǎn)化為實時彩色圖像，藍(lán)色到紅色表示組織從“軟”到“硬”的變化，或是組織壓迫前后回聲信號移動幅度與周圍正常組織相比較，進(jìn)行半定量測量，一般應(yīng)變比>1表明目標(biāo)組織壓縮小于參考組織，目標(biāo)組織應(yīng)變小而硬度高[7-9]，然而這種施壓外力的大小無法保證完全相同，因此這種彈性成像的最大弱點為重復(fù)性差、人為依賴太大，隨著深度的增加彈性成像的準(zhǔn)確度下降，最重要的一點是這種技術(shù)無法提供準(zhǔn)確的彈性模量值，手動壓迫對于乳房、甲狀腺等淺表器官比較可信[10]，但對肝臟、腎臟等深部器官的彈性成像具有挑戰(zhàn)性[11]。

1.2 瞬時彈性成像（transient elastography，TE）

TE為一維式剪切波彈性成像，其基本原理是對受檢部位施加一低頻機(jī)械振動，使其產(chǎn)生一種垂直于體表傳播的剪切波，然后用一維深度方向的超聲檢測組織內(nèi)部的剪切波的振幅、相位及波速等參數(shù)，進(jìn)而計算出相應(yīng)感興趣區(qū)表征組織彈性的數(shù)據(jù)[7]。作為最早出現(xiàn)的一個可以定量提供組織彈性的超聲彈性成像技術(shù)，它只能提供剪切波的機(jī)械信號，只是簡單的測值，無通用超聲彈性圖像，測量時操作者不易避開大血管，不具備定位引導(dǎo)功能，不能在二維上實時精確定位移植腎實質(zhì)位置，只有對移植腎位置及解剖關(guān)系特別有經(jīng)驗的醫(yī)生才能獲得較好的監(jiān)測效果，故在臨床中的應(yīng)用也是相當(dāng)有限的，除慢性肝病肝纖維化的相關(guān)診斷方面已通過驗證外[12]，目前應(yīng)用于淺表器官的研究尚缺乏，而且這種技術(shù)剪切波的振動體感明顯，部分患者不易接受。

1.3 聲輻射力脈沖彈性成像（acoustic radiation force impulse impuise imaging，ARFI）

ARFI為單點式剪切波彈性成像，基本原理是利用探頭發(fā)射不同角度的聲速到組織感興趣區(qū)某一特定深度并聚焦于此，使感興趣區(qū)產(chǎn)生不同方向即縱向和橫向形變[7]。由于此技術(shù)不依賴外力這一特點，避免了傳統(tǒng)的彈性成像技術(shù)外力不可定的缺點。但是該技術(shù)需要很大的聲能才能產(chǎn)生剪切波，一次聚焦后使得探頭局部過熱大約需要3～8 s的冷卻時間才能進(jìn)行下一次檢查，因此完成整個檢查的耗時較長，而且此技術(shù)對輻射劑量安全方面也有不足之處，最重要的是它也只可提供剪切波的傳播速度值，無法直接提供彈性模量值[9]，該技術(shù)目前在淺表及深部器官方面的研究也均較多[13]。

1.4 實時剪切波彈性成像（shear wave elastrography，SWE）

SWE為實時二維式剪切波彈性成像，其原理是采用探頭發(fā)射不同角度的聲速連續(xù)聚焦形成單個剪切波源，然后該波源快速垂直向感興趣的組織深部繼續(xù)移動并形成一列移動波源，其橫向波傳波速度比較慢（1～10 m/s），故緊接著就利用超高速聲輻射脈沖剪切波（supersonic shear imaging，SSI）產(chǎn)生“馬赫錐”現(xiàn)象，通過超高速成像技術(shù)（其幀頻可高達(dá)數(shù)千乃至1萬幀/s），得到實時剪切波彈性成像，最后定量測量反映感興趣部位彈性的楊氏模量值[7]。該技術(shù)跨越了傳統(tǒng)超聲彈性成像上的幾大技術(shù)瓶頸，如重復(fù)性差、外力不可定、人為依賴性大、半定量、隨著深度的增加準(zhǔn)確性降低等的缺點。目前該項技術(shù)在淺表器官及深部器官方面已有許多研究[14]。

2 不同超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用于移植腎的現(xiàn)狀

2.1 RTE技術(shù)應(yīng)用于移植腎

Johannes等[15]對112例移植腎患者（其中19例行穿刺活檢）進(jìn)行研究得出Banff等級0級與2～3級移植腎患者之間的應(yīng)變率比值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.024）;Banff等級0級與1級、1級與2～3級間的彈性值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.88、P = 0.056），間接提示這項研究結(jié)果只適用于移植腎部分纖維化程度的評估。Orlacchio等[16]對50例臨床懷疑纖維化的移植腎患者彈性成像當(dāng)天進(jìn)行穿刺活檢研究，輕度纖維化（F1）、中度纖維化（F2）及重度纖維化（F3）應(yīng)變均值分別為（F1：56.27±8.73、F2：40.05±7.46、F3：27.25±3.77），發(fā)現(xiàn)每兩組間的彈性值差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義，并建立中重度纖維化的彈性值ROC曲線，發(fā)現(xiàn)診斷中重度纖維化的敏感度和特異度分別達(dá)85.70%和95.45%，上述研究顯示RTE在移植腎部分纖維化程度方面是有用的。

李嫚[17]對34例腎移植患者（按肌酐高低水平分為正常組與慢性排斥組），發(fā)現(xiàn)兩組間髓質(zhì)彈性值及皮髓質(zhì)彈性比值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組間皮質(zhì)區(qū)及腎竇區(qū)彈性參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，間接來說只能通過移植腎髓質(zhì)的彈性值評估移植腎術(shù)后腎功能的改變。牛寧寧等[18]對69例進(jìn)行研究得出彈性參數(shù)（應(yīng)變均值、藍(lán)色領(lǐng)域、峰度）與血肌酐之間有相關(guān)性，并對參數(shù)做出ROC曲線發(fā)現(xiàn)應(yīng)變均值的敏感性達(dá)90.9%，從而認(rèn)為RTE可以間接的反應(yīng)慢性移植腎損傷。

祝志敏等[19]首先對55例移植腎患者（其中29例經(jīng)穿刺證實為急性排異）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)排斥組皮質(zhì)應(yīng)變均值低于穩(wěn)定組;當(dāng)皮質(zhì)應(yīng)變均值為88.25時診斷為移植腎急性排斥反應(yīng)，其診斷靈敏度為75.86%、特異度為96.15%;后續(xù)[20]進(jìn)行超聲彈性5分法應(yīng)用于移植腎術(shù)后腎功的研究，以3分為界，兩組之間的差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.0001），彈性評分高的病例組平均肌酐值高。認(rèn)為RTE可用于移植腎術(shù)后病情監(jiān)測，并有助于早期診斷移植腎急性排斥反應(yīng)。

2.2 TE技術(shù)應(yīng)用于移植腎

Arndt等[21]對57例移植腎患者（其中20例行穿刺活檢）研究得出，移植腎實質(zhì)彈性值與間質(zhì)纖維化程度呈顯著正相關(guān)，并發(fā)現(xiàn)TE在追蹤移植腎實質(zhì)結(jié)構(gòu)隨時間的變化方面是最具有臨床價值，不少學(xué)者也得出類似的結(jié)果，Lukenda等[22]對51例（其中腎功能惡化的23例行穿刺活檢）進(jìn)行研究也得出Banff等級為0～1級與2～3級之間彈性值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Nakao等[23]對31例診斷為CAN的移植腎患者（其中27例行穿刺活檢），發(fā)現(xiàn)Banff等級0級患者的彈性值明顯低于1級或2級患者，彈性值與間質(zhì)纖維化程度呈顯著正相關(guān)，認(rèn)為TE用于評估移植腎纖維化程度，但由于上述研究的樣本量不足，無法為每個Banff等級提供截斷值。

在評估移植腎術(shù)后腎功能改變方面有研究得到估算腎小球率過濾（estimated glomerular filtration rate，eGFR）與移植腎彈性值之間呈高度負(fù)相關(guān)[21]，eGFR> 50 mL/min的移植腎彈性值明顯低于eGFR≤50 mL/min的患者[eGFR>50 mL/min：（22.2±11.0）kPa;eGFR≤50 mL/min：（37.1±14.2）kPa]，即彈性值越高，其肌酐水平也越高，可用于評9估移植腎術(shù)后腎功能的改變。

2.3 ARFI技術(shù)應(yīng)用于移植腎

Stock等[24]對18例移植腎患者在穿刺前三天內(nèi)進(jìn)行彈性成像，對穿刺結(jié)果進(jìn)行Banff等級分級[5]，得出彈性值與纖維化程度呈中等正相關(guān)，BANFF從0～3級的肝臟聲觸診組織量化（VTQ）值范圍依次分別為2.1～3.3、1.92～3.34、3.07～3.39、3.23 m/s，從這個結(jié)果中可以看出不同等級之間的彈性值有重疊，其他學(xué)者的研究也出現(xiàn)同樣的情況[25-26]，這可能與該彈性成像技術(shù)彈性值目前只精確到0.1 m/s，很難區(qū)分細(xì)微差別有關(guān)。Stock等[27]在后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn) ARFI技術(shù)對不同類型移植腎慢性損傷的鑒別診斷很有幫助。但Syversveen等[26]對30例進(jìn)行研究得出Banff各等級之間的VTQ值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，不僅如此，BANFF從0～3級的VTQ值范圍依次分別為1.6～3.6、1.8～3.5、1.6～3.0、1.8 m/s，該測值與上述兩位學(xué)者的測值相差甚遠(yuǎn)，即隨著纖維化嚴(yán)重程度的增加剪切波速度反而減低，同時發(fā)現(xiàn)不同的操作者之間所測的彈性值相差較大，該因素難免會影響研究結(jié)果，并且該研究中Banff 3級的病例數(shù)只有1人，病例數(shù)亦可影響研究結(jié)果。

Marticorena Garcia等[28]對20例移植腎患者進(jìn)行研究得出移植腎SWV值在腎功能正常組與腎功能障礙組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，當(dāng)以SWV值=3.25 m/s為截點時，診斷腎功能障礙的靈敏度為72.7%、特異度為71.4%，認(rèn)為ARFI技術(shù)能較好的評估移植腎術(shù)后腎功能改變，腎功正常組的彈性值反而高于腎功障礙組[腎功正常組：（3.75±0.82）m/s、腎功異常組：（2.79±0.73）m/s]，這也與Syversveen等[26]的測值結(jié)果出現(xiàn)了同樣的情況，并猜測導(dǎo)致此情況是與腎功能障礙時腎間質(zhì)毛細(xì)血管的萎縮導(dǎo)致血流灌注減少，降低腎臟硬度，掩蓋了由于纖維化引起的硬度的增加，并使用動脈自旋標(biāo)記在兩組間進(jìn)行超聲微血管成像分析有關(guān)，這種猜測也得到了支持。He等[29]對102例移植腎進(jìn)行研究得出VTQ值與GFR呈高度負(fù)相關(guān)，與移植腎弓形動脈血管阻力指數(shù)（RI）之間相關(guān)性不顯著，多個學(xué)者也得出了類似的結(jié)果[24-25]，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)移植腎弓形動脈RI與GFR之間也無相關(guān)性，因此認(rèn)為VTQ值與葉間動脈RI值是與移植腎纖維化和腎功能障礙相關(guān)的兩個獨立因素，并且VTQ值對診斷移植腎功能異常比常規(guī)彩色多普勒RI值更敏感。Yang等[30]對115例移植術(shù)后1個月的患者根據(jù)肌酐水平分為急性排異組與非急性排異組，發(fā)現(xiàn)兩組間的彈性值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并創(chuàng)立了一個SEV的模型，包括剪切波速度、腎小球率過濾及腎臟體積的變化，可早期發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后是否發(fā)生急性排異，同時發(fā)現(xiàn)VTQ值對移植腎功能異常的監(jiān)測較血流動力學(xué)指標(biāo)敏感，與上述其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致，認(rèn)為ARFI在評估移植腎功能方面是有用的。

2.4 SWE技術(shù)應(yīng)用于移植腎

Ma等[31]對32例移植腎患者進(jìn)行研究認(rèn)為剪切波彈性成像可作為評估腎同種異體移植物纖維化的診斷工具，各觀察之間具有合理的一致性，并且彈性值發(fā)現(xiàn)早期腎小管間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)比血清肌酐檢測更敏感。 Grenier等[32]對43例穿刺活檢的移植腎患者進(jìn)行研究的結(jié)果與Ma等[31]的恰恰相反，但發(fā)現(xiàn)移植腎彈性與所有腎臟基礎(chǔ)病變和慢性腎病的Banff總得分是相關(guān)的（r = 0.41、P = 0.03，r = 0.34、P = 0.05）。Early等[33]對70例腎移植患者進(jìn)行研究，得出腎髓質(zhì)彈性值與間質(zhì)纖維化程度相關(guān)，而腎皮質(zhì)與腎纖維化程度沒有相關(guān)性，認(rèn)為腎髓質(zhì)彈性值可用于評估移植腎纖維化程度，但腎穿刺活檢的取材部位主要在腎皮質(zhì)區(qū)而并非腎髓質(zhì)，因此該結(jié)果缺乏直接的相關(guān)性，需更大樣本及病理結(jié)果對照的研究去進(jìn)一步驗證。

3 超聲彈性成像應(yīng)用于移植腎的影響因素

移植腎超聲彈性成像的影響因素眾多，目前國內(nèi)及國外學(xué)者對慢性肝病的許多研究表明血流動力學(xué)影響肝臟的硬度[12]，從而猜測腎臟硬度的改變也受到腎血流動力學(xué)的影響[34]，而腎臟的腎皮質(zhì)與腎髓質(zhì)血供豐富，因此容易受血流灌注的影響，Gennisson等[35]對豬的血流灌注壓、腎實質(zhì)硬度與組織異向性及尿道壓水平的研究，得出豬腎動脈閉塞后彈性值顯著下降，而豬腎靜脈淤血彈性值顯著升高;由于腎實質(zhì)結(jié)構(gòu)的異向性，若超聲束垂直于剪切波的傳播方向便平行于腎椎體，經(jīng)過血管及集合管界面較少，傳導(dǎo)的速度減弱不明顯，從而導(dǎo)致彈性測值增高，反之剪切波傳導(dǎo)過程中界面干擾較多，測出的彈性測值會減低;并證實尿道壓力與彈性值間呈線性關(guān)系，彈性測值隨著尿道壓力的增高而升高，并有學(xué)者認(rèn)為彈性成像時感興趣區(qū)選在腎中極為最佳位置[29，36];探頭的壓力也與彈性測值相關(guān)，壓力越大彈性測值越大，而移植腎位置表淺，緊貼于腹壁，故對探頭壓力的影響更為明顯[37]，同時發(fā)現(xiàn)彈性測值與腎內(nèi)及腎周有無積液、患者的體重指數(shù)、皮膚與移植腎的距離以及移植腎皮質(zhì)厚度有關(guān)，在身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤30 kg/m2、皮膚與移植腎的距離≤3.5 cm、皮質(zhì)厚度≥1 cm時所檢測出來的彈性值是最可靠的。因此在行移植腎超聲彈性成像檢查前需計算患者的BMI，超聲常規(guī)檢查測移植腎與皮膚的距離及移植腎皮質(zhì)的厚度，常規(guī)CDFI檢查了解有無腎動、靜脈狹窄，患者需在檢查前排空膀胱、操作者控制好探頭壓力等，盡可能減少測量誤差。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，超聲彈性成像技術(shù)用于評估移植腎纖維化程度、監(jiān)測移植術(shù)后腎功能變化及診斷移植腎急慢性排斥反應(yīng)方面大部分學(xué)者得出認(rèn)可的結(jié)果，極少數(shù)學(xué)者得出與此矛盾的結(jié)果，但他們從其他方面得出有意義結(jié)果，如彈性指數(shù)反應(yīng)移植腎病理狀態(tài)比血流動力學(xué)指標(biāo)及血清肌酐值更加敏感，在追蹤移植腎實質(zhì)結(jié)構(gòu)隨時間的變化方面也具有很好的臨床應(yīng)用價值，既可以說服部分肌酐穩(wěn)定的患者進(jìn)行診斷性穿刺活檢，從而早期發(fā)現(xiàn)腎功穩(wěn)定而結(jié)構(gòu)已有病理改變的早期可逆期的患者，還可指導(dǎo)免疫抑制劑方案的改變，因此超聲彈性成像技術(shù)即便取代不了穿刺活檢，但與其他監(jiān)測移植腎術(shù)后狀態(tài)的指標(biāo)綜合分析，也能在很大程度上準(zhǔn)確地指導(dǎo)移植腎是否需要穿刺活檢，減少一定數(shù)量不必要的穿刺活檢。目前進(jìn)行的有病理穿刺結(jié)果的研究大部分為小樣本研究，因此需要更大樣本病理結(jié)果對照的研究，以及更加嚴(yán)格的操作方法，避免上面闡述的影響移植腎彈性測值的因素，才能使超聲彈性成像成為協(xié)助臨床診斷移植腎病理狀態(tài)的有效方法。

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（收稿日期：2018-11-08 ?本文編輯：劉永巧）