那繼東

【摘要】目的：分析復雜脛骨平臺骨折手術方式的臨床療效。方法：回顧分析2016年2月-2019年2月16例復雜脛骨平臺骨折分別用改良內(nèi)后側切口聯(lián)合外側切口及外后側切口聯(lián)合內(nèi)側切口，手術治療按HSS膝關節(jié)功能評估療效。結果：本組經(jīng)治療后優(yōu)12例，良4例，所有病例無神經(jīng)、血管損傷，傷口感染，內(nèi)固定物松動及骨折復位丟失等。結論：改良方式切口手術治療復雜脛骨平臺骨折顯露充分，創(chuàng)傷小，手術切口隱蔽，療效確切。

【關鍵詞】復雜脛骨平臺骨折;手術;切口

【中圖分類號】R322.7+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-100-01

隨著社會的發(fā)展與交通事故的增多，高能量損傷導致復雜的脛骨平臺病例明顯增多，手術治療已成為大多數(shù)脛骨平臺骨折的首選。由于脛骨近端的特殊解剖形態(tài)及損傷的多元性，常規(guī)的手術入路已無法解決復雜的脛骨平臺骨折的顯露及固定，我院于2016年2月-2019年2月對收治的16例復雜平臺骨折分別采用改良內(nèi)后側切口聯(lián)合前外側切口，及外后側切口聯(lián)合內(nèi)側切口手術治療，取得良好療效，予以報告。

1 臨床資料

16例男14例女2例，受傷原因：車禍或摩托車所傷骨折按 Schatzker 分型[1]。

2 方法

2.1 術前準備 所有患者入院后常規(guī)術前檢查，排出復合傷，其中4例同時并有普外肝、脾、腸道損傷，予以傷肢長腿石膏托制動后轉入相關科室手術干預治療，其他患者無急診手術指征，均行布朗式架上常規(guī)行脛骨下端骨牽引，同時予以脫水、活血化瘀，并預防性抗生素治療，術前檢查回報無手術禁忌，局部皮膚條允許擇日在腰硬聯(lián)合麻醉下行手術治療（一般5-7天左右）。

2.2 手術方法及切口 以脛骨外側平臺塌陷并脛骨后側髁骨折為例，選擇改良的內(nèi)后側切口，聯(lián)合前外側切口[2]，以腓腸肌內(nèi)側頭為解剖標志，沿腓腸肌內(nèi)側頭作一長約6～8cm之皮膚縱形切口，止于關節(jié)線，切開皮膚皮下組織和腘筋膜。保護小隱靜脈，鈍性分離腓腸肌內(nèi)側頭并牽向外側，向內(nèi)側牽開半腱肌，半膜肌隨后找到腘肌并牽開，充分顯露后內(nèi)側髁骨折部，予以清除瘀血，解剖復位。克氏針臨時固定，支持解剖板固定，C臂透視滿意后，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合關閉傷口。再作脛骨前外側切口，顯露塌陷之外側平臺，如關節(jié)面塌陷嚴重，予以撬拔復位，骨道填充同側自體髖骨或同種異體骨，高爾夫鎖定板固定，C臂透視無異常，沖洗傷口，活動膝關節(jié)，放置引流管，逐層縫合傷口。

2.3 術后處理 術后常規(guī)脫水，活血化瘀，預防性抗生素治療3～5天，48小時內(nèi)根據(jù)引流管血量情況決定拔出引流管，術后一周患肢置于cpm膝關節(jié)功能鍛煉，術后3周，扶雙拐下床活動，3～4月經(jīng)X片復查確認骨折達骨性愈合方可完全負重行走。

3 結果

16例術后均獲1～2年隨訪，其中41-B2 2例 41-B3 14例按HSS膝關節(jié)功能評分[3]平均P2.5。其中優(yōu)12例，良4例，所有病例均獲愈合。無神經(jīng)、血管損傷，傷口感染，內(nèi)固定物松動及骨折復位丟失等并發(fā)癥。其中2例41-B3發(fā)生膝關節(jié)屈曲100°左右，行走稍跛行。

4 討論

4.1 治療原則

嚴重的脛骨平臺骨折均系關節(jié)內(nèi)骨折，關節(jié)面的移位大于2mm或移位超過關節(jié)軟骨的厚度即可造成關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的改變，但在膝關節(jié)，肢體的對線遠遠重要于關節(jié)面的復位[III]，關節(jié)內(nèi)骨折后恢復肢體力線對于關節(jié)功能的恢復非常重要，尤其對于下肢關節(jié)內(nèi)骨折，應盡可能恢復肢體長度、力線、和旋轉移位，故手術治療是首選。良好的手術入路，微創(chuàng)的手術技術，充分的植骨支撐和堅強的固定是獲取膝關節(jié)最大功能的保證。因脛骨平粉碎性骨折大多系高能量所傷，局部組織損傷嚴重，前內(nèi)側皮膚還有潛在脫套傷的可能，故我的手術一般在傷后5～7天，全身情況良好，局部皮膚條件允許前提下手術，大大減少了術后傷口感染及皮膚壞死的可能。

4.2 手術切口優(yōu)劣

單純的外側平臺或內(nèi)側平臺骨折目前已極少見到，復雜的脛骨平臺骨折常合并后外側髁和后內(nèi)側髁及髁間棘骨折，交叉韌帶損傷。按照以前單一的手術切口，已無法完成膝關節(jié)的功能重建。其中膝前正中切口，手術創(chuàng)傷大，廣泛剝離對雙踝后側塌陷的骨塊均無法復位和固定，僅對髁間棘及交叉韌帶修復有一定優(yōu)勢，但術后感染幾率大，一旦術后感染，其傷肢關節(jié)功能基本喪失。內(nèi)外側聯(lián)合切口需保證切口間距（7cm以上），僅能對內(nèi)外髁復位固定，無法完成后側髁骨折的復位和固定。我們選擇前外側切口;聯(lián)合內(nèi)后側切口，既能良好顯露后側髁復位和固定，又能充分顯露髁間棘并對其修復。因關節(jié)面的平整和脛骨平臺高度對下肢力線非常重要，而schatzkerV、VI型骨折通常表現(xiàn)為后內(nèi)側髁呈劈裂骨折，而后外側髁通常表現(xiàn)為塌陷骨折，兩者的骨折特點，重要程度及處理方法有所不同，因后內(nèi)側髁的骨折對膝關節(jié)的力線及穩(wěn)定性極為重要，需準確復位，堅強固定。后外側髁骨折，因有腓骨小頭的支撐，通常表現(xiàn)后緣關節(jié)面壓縮或皮質(zhì)骨折，術中可通過內(nèi)后側入路以骨膜剝離其撬拔復位即可，對膝關節(jié)影響較小。后內(nèi)側切口隱蔽，血運豐富，感染率極低，故我們通常選用前外側入路聯(lián)合內(nèi)后側入路治療。

4.3 手術時機

在復雜脛骨平臺骨折的治療中，傷后 6 ～8 d屬于最佳的手術時機，但是要注意結合患者的局部皮膚軟組織條件去選擇手術方法。

4.4 小結

復雜脛骨平臺骨折多見于高能量型損傷，骨折斷端骨折和軟組織破壞嚴重，傳統(tǒng)的保守治療預后并發(fā)癥普遍較重，雖然堅強內(nèi)固定治療已為學界公認，但關于手術入路對功能恢復的影響仍存在一定爭議。目前，臨床常用治療復雜脛骨平臺骨折的手術入路包括：膝正中入路、雙側入路、膝前外側入路、側后方入路和內(nèi)側入路，其中以前三種應用最為廣泛，前外側入路可避開脛骨前相對缺血區(qū)，顯露骨折斷端充分，但無法顯露內(nèi)髁，弊端較大。膝正中入路可充分顯露雙側平臺，視野暴露充分，但術后皮膚壞死和感染幾率較高。雙側入路有效避開了脛骨前缺血區(qū)域，脛骨平臺暴露充分，且可在直視下完成。

參考文獻：

[1] 骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準，主編：劉志雄P119-125，北京科技出版社

[2] 何桂松，戈濤.膝正中切口在復雜脛骨平臺骨折中的應用[J].當代醫(yī)學，2013（5）：39-40.

[3] 李小鵬.雜脛骨平臺骨折手術治療臨床療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，08（1）：27-29.