朱平 喬敬華

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.18

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）12-012-01

患者男性，36歲，因“反復(fù)肛門(mén)腫痛伴流膿一年余”于2018年12月3日入院，該病人既往無(wú)高血壓、糖尿病、牙齦出血等慢性疾病史，無(wú)外傷輸血史。專(zhuān)科檢查：截石位6點(diǎn)距肛口1cm見(jiàn)一外口，未閉塞，外口下捫及一條索狀管道直型通向肛內(nèi)，內(nèi)口位于同位齒線(xiàn)部，肛管直腸環(huán)無(wú)硬化;肛口環(huán)狀皮膚黏膜脫出，大部分不能回納，入院后腸鏡示：盲腸部息肉、痔瘡，肝腎功能、血常規(guī)均正常，EKG：竇性心律，B超：肝膽脾胰雙腎均正常;PT10.90s、FIB1.88g/L、APTT37.30s、凝血酶時(shí)間測(cè)定17.50s。完善檢查后于2018年12月5日腰麻下行肛瘺切除術(shù)+混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血量少，術(shù)后給與磺芐西林鈉、卡絡(luò)磺鈉預(yù)防傷口繼發(fā)感染和出血，配合中藥熏洗、普濟(jì)痔瘡栓、生肌散等藥物換藥治療。

2018年12月17日晨肛門(mén)部出血，鮮紅血夾雜少量暗紅色血塊，出血量約30-50ml，肛門(mén)鏡下：截石位4-5點(diǎn)創(chuàng)面頂端見(jiàn)一未完全脫落的結(jié)扎線(xiàn)，基底部滲血，截石位6點(diǎn)創(chuàng)面頂端見(jiàn)一滲血點(diǎn)，滲血速度快，無(wú)搏動(dòng)性出血點(diǎn)。腰麻下行縫合止血術(shù)，術(shù)后控制排便、預(yù)防感染、止血等對(duì)癥支持治療。

2018年12月21日16：00患者訴創(chuàng)面有滲血，值班醫(yī)生檢查后給與鹽酸腎上腺素壓迫處理，17：24肛門(mén)部排出鮮紅血液100ml左右（無(wú)糞便），肛門(mén)鏡下生理鹽水沖洗后見(jiàn)整個(gè)肛門(mén)部創(chuàng)面肉芽組織輕度浮腫，截石位7點(diǎn)創(chuàng)面頂端見(jiàn)一滲血點(diǎn)，速度快，壓迫止血無(wú)效，立即于腰麻下再次行縫合止血術(shù)，術(shù)中出血量少，觀察其余傷口均無(wú)出血點(diǎn)。復(fù)查血紅蛋白138g/L，凝血功能指標(biāo)正常。術(shù)后采用預(yù)防感染出血以及控制排便、對(duì)癥支持等處理，2018年12月24日晚排便一次 ，手紙染血少量，無(wú)滴狀或噴射狀出血。

2018年12月26日8：50患者肛門(mén)部再次出血，量約150-200ml，肛門(mén)鏡下見(jiàn)截石位3點(diǎn)齒線(xiàn)部創(chuàng)面見(jiàn)一搏動(dòng)性出血點(diǎn)，腰麻下行縫合止血術(shù)，術(shù)后奧硝唑、蛇毒血凝酶、補(bǔ)充血容量、營(yíng)養(yǎng)支持、控制排便減少傷口刺激等治療后患者病情逐漸穩(wěn)定。一周后患者開(kāi)始排便，質(zhì)軟，無(wú)明顯便后出血，肛門(mén)部創(chuàng)面肉芽組織浮腫逐漸消退，并與2019年1月9日出院。

2019年1月12日再次因肛門(mén)部大出血急送當(dāng)?shù)刂貞c市中心醫(yī)院就診進(jìn)行治療，并作凝血因子檢查發(fā)現(xiàn)其中凝血因子VII缺乏診斷為遺傳性凝血因子VII缺乏癥引起的術(shù)后大出血，給與多次輸血漿、臥床休息、控制排便、營(yíng)養(yǎng)支持、肛內(nèi)填塞壓迫止血等治療后病情逐步穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后出院，一月后患者完全康復(fù)。

討論：肛瘺、痔瘡術(shù)后出血的原因多種，包括手術(shù)殘端結(jié)扎線(xiàn)脫落、手術(shù)操作的因素、感染、術(shù)后干便怒掙損傷以及嚴(yán)重肝病、高血壓等全身疾病因素。臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中碰到術(shù)后出血，第一時(shí)間是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)以及肛門(mén)部體征采用縫合止血或者壓迫止血，配合術(shù)后抗感染止血、控制排便、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，當(dāng)這些治療措施無(wú)效，病人出血反復(fù)時(shí)常常會(huì)私下質(zhì)疑自己在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中是否存在手術(shù)缺陷等等，此時(shí)我們應(yīng)該警惕因凝血因子缺乏導(dǎo)致的術(shù)后反復(fù)出血。此病人正因?yàn)槟蜃覸II 的缺乏，導(dǎo)致外源性凝血機(jī)制啟動(dòng)過(guò)程障礙，傷口反復(fù)探查縫合加重黏膜糜爛壞死程度，病情反復(fù)，傷口愈合難度大，單純性的采用縫合止血等對(duì)癥治療效果不理想，重慶市中心醫(yī)院對(duì)該患者病因明確后放棄傳統(tǒng)術(shù)后出血縫合止血而采用多次輸血漿、臥床休息、控制排便、壓迫止血等治療最終讓病人康復(fù)出院，避免了乙狀結(jié)腸造口術(shù)等創(chuàng)傷性更大、更讓患者痛苦的治療措施。

故臨床醫(yī)生一定要警惕重視肛門(mén)部手術(shù)后反復(fù)出血是患者血液系統(tǒng)功能異常的一個(gè)重要原因，特別是二級(jí)醫(yī)院，因缺乏相應(yīng)的凝血因子檢查醫(yī)療設(shè)備（哪怕在治療過(guò)程中有懷疑因向上級(jí)醫(yī)院送檢繁瑣過(guò)程、時(shí)間漫長(zhǎng)或者醫(yī)院與醫(yī)院之間的協(xié)調(diào)問(wèn)題而首先采用縫合止血治療），造成病情的延誤，增加病人的焦慮，醫(yī)患溝通困難等，嚴(yán)重造成醫(yī)療糾紛。而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，彌補(bǔ)傳統(tǒng)止血方法的不足，避免患者病情進(jìn)一步惡化。