馮春蝶 鄭德良 崔利娜 徐 靜 付秀虹

1 河南省漯河市中心醫(yī)院/漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(漯河 462300) 2 河南省漯河市中心醫(yī)院/漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院健康管理中心(漯河 462300)

子癇前期是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，占全部妊娠的5%～7%[1]，尤其是早發(fā)型重度子癇前期起病急，病情發(fā)展迅速，常導(dǎo)致腦血管意外、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)后出血等，嚴(yán)重危害母嬰健康[2]，近年其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。子癇前期的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚未完全闡明。血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛性損傷是其基本病理變化之一，常引起血小板的消耗，全身彌漫性血管內(nèi)凝血的出現(xiàn)，凝血及纖溶系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，明顯增加圍產(chǎn)期出血的可能，如何來預(yù)測(cè)及預(yù)防圍產(chǎn)期大出血的發(fā)生，是目前臨床研究的熱點(diǎn)。既往有研究表明[3]，晚期妊娠合并重度子癇前期患者血凝較正常孕婦呈低凝趨勢(shì)，而熊賢海等[4]研究認(rèn)為重度子癇前期患者血液呈高凝狀態(tài)。血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)是對(duì)全血進(jìn)行檢測(cè)，比較全面的反映患者的血栓形成及降解過程的新技術(shù)[5]。近年其在急診創(chuàng)傷科、心血管外科手術(shù)、肝移植及血液系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。但是TEG在產(chǎn)科領(lǐng)域的研究結(jié)果差異較大，為此，本研究分析重度子癇前期患者的TEG特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年11月—2018年11月在我院產(chǎn)科入住的70例重度子癇前期孕婦分為A組31例及B組39例，A組≤33周(21～33周)，年齡24～37歲，平均27.6歲；B組>33周(33+1～41+1周)，年齡20～37歲，平均25.5歲；并選取同期我院產(chǎn)科入住的70例正常孕婦為對(duì)照組。對(duì)照組年齡19～37歲，平均26.2歲，孕周33+1～41周。A組與B組年齡差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組與對(duì)照組年齡、孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版關(guān)于重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎妊娠；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性高血壓、先心、慢性器官功能不全；②妊娠期糖尿??；③血液系統(tǒng)疾病；④惡性腫瘤；⑤輕度子癇前期；⑥妊娠期急性脂肪肝；⑦自身免疫性疾??；⑧脾功能亢進(jìn)等其他影響凝血功能的疾病；⑨使用抗凝藥物。

1.3 檢驗(yàn)方法

取肘正中靜脈血送檢TEG、凝血五項(xiàng)及血常規(guī)，同時(shí)觀察記錄TEG的R值(凝血反映時(shí)間)、K值(凝血形成時(shí)間)、α角(凝固角)、MA值(血栓最大強(qiáng)度)及CI值(綜合凝血指數(shù))；PT(凝血酶原時(shí)間)、APTT(活化部分凝血活酶時(shí)間)、FIB(纖維蛋白原)、DD(D-二聚體)、TT(凝血酶時(shí)間)；PLT(血小板)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 B組與對(duì)照組TEG各參數(shù)對(duì)比 B組K值較對(duì)照組延長(P<0.05)；α角、MA值及CI值較對(duì)照組縮短(P<0.05)；B組R值與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.065)見表1。

表1B組與對(duì)照組TEG參數(shù)的比較

2.2 B組與對(duì)照組凝血五項(xiàng)各參數(shù)對(duì)比 B組APTT、FIB及TT較對(duì)照組延長(P<0.05)；B組PT、DD及PLT與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2B組與對(duì)照組凝血五項(xiàng)參數(shù)的比較

2.3 A組與B組TEG、凝血五項(xiàng)及血小板各項(xiàng)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表3～4。

表3A組與B組TEG參數(shù)的比較

表4A組與B組凝血五項(xiàng)參數(shù)的比較

3 討 論

重度子癇前期是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有學(xué)者提出子癇前期發(fā)病的兩階段學(xué)說，第一階段即子宮螺旋動(dòng)脈重鑄障礙，胎盤缺血缺氧釋放多種炎性介質(zhì)；第二階段多種炎性介質(zhì)促進(jìn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛性損傷[6- 7]。血管內(nèi)皮的損傷異常激活凝血機(jī)制，與彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血的病機(jī)相似，疾病早期可能以高凝為主要表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，微血栓的形成，可出現(xiàn)血小板的消耗，凝血功能可向低凝方向發(fā)展[4]。

TEG是1948年德國科學(xué)家Hartertat發(fā)明，用于描述血凝塊的粘彈性特征。TEG采用全血，更接近體內(nèi)的凝血狀況，其參數(shù)可提供凝血因子活性、纖維蛋白原功能、纖維蛋白降解及血小板功能等信息[ 8 ]，使臨床醫(yī)師對(duì)整體凝血情況有了更加全面的了解。R值是指從TEG曲線起始到振幅達(dá)到2 mm所需要的時(shí)間，主要反映凝血因子活性；K值是指從R終點(diǎn)到曲線振幅達(dá)到20 mm所需要的時(shí)間，表示血凝塊形成的速度；α角與K時(shí)間相似，反映凝血的動(dòng)力學(xué)特性，由凝血酶生成及纖維蛋白原水平等多因素決定，低凝時(shí)角度減??；MA是反映血凝塊最大硬度的參數(shù)，主要由血小板功能起決定作用；CI是反映病人總體凝血情況的參數(shù)。

本研究TEG結(jié)果顯示重度子癇前期患者的K值大于正常妊娠孕婦，而α角、MA值及CI值減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，K值增大表示凝血時(shí)間延長，α角減小提示低凝，MA值減小提示血凝塊的最大硬度下降，提示與正常孕婦相比，重度子癇前期患者處于低凝狀態(tài)，這與黃秋明等[9]研究結(jié)果相一致。本研究中常規(guī)凝血功能檢測(cè)結(jié)果APTT、TT及FIB較對(duì)照組升高，F(xiàn)IB升高提示高凝，而APTT及TT延長提示低凝，結(jié)果自相矛盾，提示傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)在凝血異常病人的檢測(cè)中有一定的局限性；而反映纖維蛋白原及血小板功能的α角及MA值較對(duì)照組減小，證明TEG更能真實(shí)的反映患者體內(nèi)的凝血情況。再次驗(yàn)證了TEG 比傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)在檢測(cè)凝血功能紊亂方面更敏感。

既往也有研究認(rèn)為子癇前期與正常妊娠凝血功能無顯著差別，分析其原因可能是本研究中所采集樣本均為子癇前期因病情進(jìn)展住院需終止妊娠的孕婦，樣本為終止妊娠前1～3天，病情較重。而本研究中重度子癇前期患者小于33周及大于33周其TEG及常規(guī)凝血功能檢測(cè)均無顯著差別，提示隨病情進(jìn)展其凝血功能紊亂也更嚴(yán)重。這與正常中孕期及晚孕期TEG 各參數(shù)均呈高凝狀態(tài)，且隨著孕周增加而加劇不相符[10]。提示病情進(jìn)展對(duì)凝血功能的影響遠(yuǎn)大于孕周增加的影響。

綜上所述，TEG作為全新的凝血檢測(cè)技術(shù)，是對(duì)傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)的完美補(bǔ)充，結(jié)合TEG檢測(cè)，能早期發(fā)現(xiàn)重度子癇前期患者的低凝狀態(tài)，及時(shí)干預(yù)，避免圍產(chǎn)期大出血的發(fā)生。