方少凡 陳文忠 唐 梁

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

心腎綜合征(cardio-renal syndrome，CRS)指心臟和腎臟中任意器官發(fā)生功能障礙而另一器官損傷的病變，其詳細(xì)發(fā)病機制復(fù)雜未明，目前學(xué)術(shù)界較為認(rèn)可的學(xué)說包括交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活以及炎癥和氧化應(yīng)激等[1- 2]。近年來隨著慢性心衰(chronic heart failure，CHF)和慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者數(shù)量逐年增加，CRS發(fā)病率快速升高，且目前仍缺少規(guī)范合理的治療方法，逐漸成為跨學(xué)科的重要難題和世界性公共衛(wèi)生問題[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，“心腎同病”、“心腎同治”等中醫(yī)理論在CRS治療中取得一定進(jìn)展，其中以真武湯為基礎(chǔ)的多種方劑已證實可有效改善患者癥狀和腎功能[4]，本文主要研究真武湯輔助治療CRS的療效及對患者預(yù)后的影響，為推廣中醫(yī)藥在CRS治療中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月—2014年5月我院CRS患者94例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后采用隨機數(shù)字表法均分為兩組各47例，其中觀察組男26例、女21例，年齡52～76歲，平均(63.17±7.23)歲，病程1～7個月，平均(3.89±1.18)個月，CRS分型分別為Ⅰ型7例、Ⅱ型13例、Ⅲ型16例、Ⅳ型11例，對照組男30例、女17例，年齡54～79歲，平均(64.08±9.12)歲，病程1～6個月，平均(3.71±1.17)個月，CRS分型為Ⅰ型9例、Ⅱ型10例、Ⅲ型15例、Ⅳ型13例；兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心力衰竭及腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[5- 6]；②符合中醫(yī)心腎陽虛辯證標(biāo)準(zhǔn)[7]；③年齡<80歲；④未服用影響心腎功能的其它中成藥；⑤患者及家屬知曉并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴免疫功能異?；虼x障礙等基礎(chǔ)疾病者；②嚴(yán)重高血壓或糖尿病未獲得有效控制者；③伴器質(zhì)性心臟病變；④擬行冠脈重建或心臟再同步化治療者；⑤無法耐受本研究所用藥物者；⑥未嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥者。

1.2 研究方法

兩組均給予利尿劑、β受體拮抗劑及血管擴張劑等西藥治療，并囑患者低鹽低脂飲食，禁煙酒，合理進(jìn)行運動和休息，必要時給予吸氧，糾正水電解質(zhì)紊亂和心律失常等對癥支持治療，同時對高血壓等基礎(chǔ)疾病進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上另加用真武湯進(jìn)行治療，方由淡附片12 g，茯苓、白術(shù)、白芍各10 g，生姜9 g組成，均為我院中藥房制備的顆粒劑，每日1劑分早晚兩次用溫開水沖服，兩組療程均為1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療效果：根據(jù)患者癥狀和心腎功能改善效果進(jìn)行評估，其中顯效為治療后心功能改善>2級，尿量>1 500 mL，水腫基本消退，中醫(yī)證候積分減少≥70%，有效為治療后心功能改善1級，尿量400～1 500 mL，術(shù)中大部分消退，中醫(yī)證候積分減少≥30%；無效為治療后心功能和水腫均無明顯改善，尿量<400 mL，中醫(yī)證候積分減少不足30%。②中醫(yī)證候積分：按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]對患者心腎陽虛證心悸、胸悶氣短、乏力、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少及腹脹分別進(jìn)行量化積分，前5項按無、輕、中和重分別計0、2、4、6分，后2項則分別計0、1、2、3分。③實驗室指標(biāo)：采集兩組治療前和治療后空腹外周靜脈血3 mL，檢測血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)及B型腦鈉肽(BNP)水平。④預(yù)后情況：兩組治療后均隨訪5年時間，作Kaplan-Meier生存曲線觀察患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組和對照組治療有效率分別為95.74%和82.98%(P<0.05)，兩組臨床療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組治療效果比較[n=47，例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較

治療后，兩組心悸、胸悶氣短、乏力、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少及腹脹評分均降低(P<0.05)，且觀察組各項癥狀評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較

2.3 兩組治療前后實驗室指標(biāo)變化比較

治療后，兩組血清BUN、Scr及BNP均降低(P<0.05)，且觀察組血清BUN、Scr及BNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組治療前后實驗室指標(biāo)變化比較

2.4 兩組預(yù)后情況比較

隨訪5年結(jié)果顯示，觀察組和對照組死亡率分別為55.3%和73.3%，兩組中位生存期分別為56(95%CI：49.6～62.4)個月和41(95%CI：28.9～53.1)個月，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組預(yù)后情況比較

3 討 論

中醫(yī)古代典籍將CRS歸于“水氣病”、“喘證”及“痰飲”等范疇，認(rèn)為心主血藏神，腎納氣藏精，心腎相交，水火既濟是維持人體生理代謝正常的基本條件，若少陰陽衰，則溫煦無力，水飲內(nèi)停，同時血行不暢，瘀阻脈絡(luò)，故傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實，心腎陽氣虛衰為本，痰飲、瘀血為標(biāo)，病程日久，瘀血和痰飲互結(jié)可進(jìn)一步加重陽氣虛損，進(jìn)而形成“水病累血，血病累氣”的惡性循環(huán)，治療難度極大[8]。

根據(jù)CRS中醫(yī)治療實踐經(jīng)驗，“心腎同病”，“心腎同治”的基本思路具有一定可行性，以真武湯，金匱腎氣丸及苓桂術(shù)甘湯等經(jīng)驗方為基礎(chǔ)的益氣溫陽，活血利水治療方法獲得良好效果[3]。王慧敏等[9]采用真武湯治療Ⅱ型和Ⅳ型CRS顯示可有效改善患者心腎功能且安全性良好。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組治療有效率分別為95.74%和82.98%，且觀察組治療后心悸、胸悶氣短、乏力、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少及腹脹等癥狀改善效果均具有明顯優(yōu)勢，表明加用真武湯治療CRS較常規(guī)西藥治療可進(jìn)一步提升治療效果。真武湯源自張仲景《傷寒論》，方中附子為君藥，可溫助腎陽，化氣行水；茯苓和白術(shù)具有健脾益氣，利水滲濕之功，與附子配伍可溫脾陽而助脾運，同為本方臣藥；茯苓、白芍行散水器并佐利小便，同時兼制附子燥熱藥性，全方溫陽與利水同用，補陽和養(yǎng)陰兼顧，溫補腎陽，利水燥濕，標(biāo)本兼治，故能明顯提升療效。同時本研究中兩組患者治療后血清BUN、Scr及BNP均明顯降低，且觀察組降低幅度更明顯，其中BUN是氨基酸在肝臟中代謝的終末產(chǎn)物，主要由腎小球濾過排出，在腎功能不全時可明顯升高；Scr在人體肌肉中代謝產(chǎn)生并隨尿液排出，因不受尿量影響且重吸收較少，對評估腎功能具有重要參考價值；BNP是由32個氨基酸構(gòu)成的利鈉肽系統(tǒng)成員，主要產(chǎn)生于心室，具有強烈的擴血管、排鈉利尿劑和改善循環(huán)等功能，常在心功能障礙和負(fù)荷增加時大量釋放[10-12]。本研究結(jié)果顯示表明真武湯治療CRS有助于改善腎小球濾過功能，降低心室負(fù)荷，從而能緩解患者癥狀，控制病情進(jìn)展，為改善預(yù)后創(chuàng)造有利條件?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明附子可提高心輸出量和動脈血壓，茯苓可明顯增強心肌收縮力并產(chǎn)生利尿作用；白術(shù)具有持續(xù)利尿效果；白芍則具有一定擴血管抗血小板聚集效果，故而真武湯兼有防治心力衰竭和改善腎功能的作用[13-15]。CRS患者預(yù)后情況目前仍不理想，盧曼曼等[16]等對182例患者進(jìn)行隨訪和研究顯示其中119例預(yù)后不良，占比高達(dá)65.4%，且經(jīng)Logisitc回歸分析表明糖尿病史和發(fā)病時Scr水平是主要危險因素。本研究對兩組患者隨訪5年顯示，兩組中位生存期分別為56(95%CI：49.6～62.4)個月和41(95%CI：28.9～53.1)個月，表明真武湯輔助治療CRS有利于延長患者生存時間，可一定程度改善預(yù)后，但患者總體生存情況欠佳，因此還有待進(jìn)一步探尋更為有效的治療方法。

綜上所述，真武湯輔助治療CRS有利于減輕患者癥狀，改善心腎功能，可明顯提升臨床療效并改善患者預(yù)后。