鄧靜婷 盧 斌 劉江紅 鄭 梅

廣州市海珠區(qū)龍鳳街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心西醫(yī)全科(廣州 510260)

隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化，高尿酸血癥(hyperuricemia, HUA)患者逐年增多，原發(fā)性HUA是指除多種慢性疾病或藥物、飲食所致血尿酸增高外的HUA，近年來有年輕化趨勢(shì)[1- 2]。研究表明，我國目前HUA發(fā)病率超過10%，有近十分之一的HUA患者會(huì)逐漸發(fā)展為痛風(fēng)，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量[3]。此外，HUA與心腦血管疾病、腎臟疾病及代謝性疾病關(guān)系密切，若控制不佳，則有發(fā)展成心腦血管事件或腎衰，給家庭和社會(huì)帶來極大的負(fù)擔(dān)[4]。目前對(duì)于HUA的治療主要以藥物治療和改變飲食、生活習(xí)慣為主，而飲食控制和改變生活習(xí)慣是HUA患者非藥物治療的基礎(chǔ)[5]?；谝陨?，本研究采用家庭醫(yī)生式服務(wù)模式對(duì)原發(fā)性HUA患者進(jìn)行管理，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2017年7月1日—2017年12月31日期間，我社區(qū)的120例HUA患者作為研究對(duì)象，其中，男67例，女53例，患者年齡范圍23～63歲，平均年齡(41.60±8.92)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①高尿酸血癥診斷滿足：2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識(shí)》[6]中制定的標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③高尿酸血癥持續(xù)時(shí)間≥1個(gè)月；④具有獨(dú)立完成研究相關(guān)問卷調(diào)查的能力；⑤對(duì)本次研究知情同意，并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高尿酸血癥者；②存在認(rèn)知、精神障礙者；③存在其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者。

1.2 分組

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。對(duì)照組中，男35例，女25例，平均年齡(41.86±9.83)歲，病程0～27 a，平均病程4.44 a，有癥狀高尿酸血癥21例，無癥狀高尿酸血癥39例。觀察組中，男32例，女28例，平均年齡(41.33±7.98)歲，病程(0～31)a，平均病程4.83 a，有癥狀高尿酸血癥24例，無癥狀高尿酸血癥36例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、疾病構(gòu)成、病程等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)管理模式進(jìn)行干預(yù)，具體包括：高尿酸血癥、痛風(fēng)健康知識(shí)教育，降尿酸藥相關(guān)知識(shí)及用藥指導(dǎo)，其他有可能使尿酸升高藥物(利尿劑、胰島素、皮質(zhì)激素等)種類、注意事項(xiàng)等知識(shí)，營養(yǎng)學(xué)知識(shí)及運(yùn)動(dòng)知識(shí)等[7]。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予家庭醫(yī)生式服務(wù)模式進(jìn)行干預(yù)，具體包括：建立社區(qū)高尿酸血癥人員管理檔案，根據(jù)患者人數(shù)按比例配備家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生根據(jù)所負(fù)責(zé)的患者病情、病程、用藥情況、膳食狀況、運(yùn)動(dòng)情況制定個(gè)體化干預(yù)措施。家庭醫(yī)生采用集體健康教育與個(gè)性化健康指導(dǎo)相結(jié)合方式對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教、指導(dǎo)和督促。家庭醫(yī)生通過上門隨訪(2次/月)，對(duì)特殊人群，沒有規(guī)律上門等方式，掌握患者血尿酸等異常指標(biāo)的變化，了解近期患者飲食情況、運(yùn)動(dòng)和生活狀態(tài)等。家庭醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)院形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，針對(duì)急性發(fā)作期患者，家庭醫(yī)生采取積極干預(yù)措施仍不能有效控制病情者，及時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，進(jìn)行轉(zhuǎn)診。家庭醫(yī)生除通過傳統(tǒng)口頭、宣傳冊(cè)形式進(jìn)行健康宣教外，還利用微信公眾號(hào)推送健康知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)充宣教。兩組患者干預(yù)時(shí)間均為1年。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 血尿酸(uric acid, UA)、血肌酐(serum creatinine, Scr)、甘油三酯(triglyceride, TG)水平。所有患者干預(yù)前后均進(jìn)行血液常規(guī)、肝腎功能檢查，記錄UA、Scr、TG。

1.4.2 生活質(zhì)量。所有患者干預(yù)前后填寫生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷[general quality of life inventory (74, adult), GQOLI- 74]，該問卷包括物質(zhì)生活、軀體機(jī)能、心理狀態(tài)和社會(huì)支持共4個(gè)維度，74個(gè)條目，問卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，問卷得分越高，代表生活質(zhì)量越高[8]。

1.4.3 飲食控制知信行。所有患者干預(yù)前后填寫高尿酸血癥及痛風(fēng)病人飲食控制知信行量表(diet control KAP scale of hyperuricemia and gout patients, DCKAPHG)，該量表由國內(nèi)學(xué)者李會(huì)仿[9]以知信行理論為框架，構(gòu)建的包括知識(shí)、信念、行為3個(gè)分量表，共計(jì)37個(gè)條目的自評(píng)量表，問卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，問卷得分越高，代表總體知信行水平越高[10-11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，同一時(shí)期兩組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組干預(yù)前后計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后UA、Scr、TG水平比較

干預(yù)前，兩組患者UA、Scr、TG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過干預(yù)后，兩組患者UA、Scr、TG水平均低于干預(yù)前，且觀察組患者UA、Scr、TG水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后GQOLI- 74評(píng)分、DCKAPHG評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者GQOLI- 74評(píng)分、DCKAPHG評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過干預(yù)后，兩組患者GQOLI- 74評(píng)分、DCKAPHG評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組患者GQOLI- 74評(píng)分、DCKAPHG評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

UA(μmol/L)干預(yù)前干預(yù)后tP值Scr(μmol/L)干預(yù)前干預(yù)后tP值TG(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后tP值觀察組471.00±34.93340.72±29.6421.613<0.00188.30±12.0367.57±10.239.469<0.0012.37±0.571.28±0.5211.396<0.001對(duì)照組465.43±30.40396.08±25.6012.809<0.00187.83±11.1680.42±10.004.133<0.0012.26±0.581.97±0.592.4920.016t0.93111.1630.2206.9571.1186.800P值0.354<0.0010.826<0.0010.266<0.001

GQOLI-74評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后tP值DCKAPHG評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后tP值觀察組226.73±11.85263.00±11.0617.7350.000131.33±9.88163.80±8.7320.019<0.001對(duì)照組226.67±11.96244.52±11.458.0990.000134.07±10.67146.88±10.486.409<0.001t0.0318.9921.4569.611P值0.976<0.0010.148<0.001

3 討 論

HUA不僅可以發(fā)展為痛風(fēng)(gout)，同時(shí)也是心腦血管疾病、腎臟疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在有效藥物治療的基礎(chǔ)上，飲食控制和改變生活習(xí)慣也對(duì)HUA的治療起著積極的作用，然而，目前一定比例的HUA患者尚未得到全面、專業(yè)的健康指導(dǎo)。家庭醫(yī)生制度在國外已經(jīng)發(fā)展的很成熟，在國內(nèi)尚處于起步階段。2018年10月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》，意見中對(duì)家庭醫(yī)生提出了具體的要求和期望，其目的在于是家庭醫(yī)生為簽約患者提供全面、連續(xù)、有效、個(gè)性的醫(yī)療保障和照顧服務(wù)，同時(shí)也是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，改善轄區(qū)內(nèi)居民鍵康的重要舉措[12]。本研究將家庭醫(yī)生式服務(wù)模式用于HUA的干預(yù)中，取得了良好的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過干預(yù)后，所有患者UA、Scr、TG水平均低于干預(yù)前，采用家庭醫(yī)生式服務(wù)模式進(jìn)行干預(yù)的觀察組患者UA、Scr、TG水平低于對(duì)照組。研究[13]認(rèn)為，HUA患者常存在高嘌呤飲食，家禽、紅肉、海產(chǎn)品、酒精的頻繁攝入不僅會(huì)引起HUA，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致Scr、TG升高。本研究中，家庭醫(yī)生式服務(wù)模式綜合利用口頭、宣傳冊(cè)、微信、家訪等方式將健康飲食知識(shí)向患者進(jìn)行宣講，豐富了宣教途徑，加深了患者的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，家庭醫(yī)生通過上述方式了解近期患者飲食情況、運(yùn)動(dòng)和生活狀態(tài)等，及時(shí)糾正患者不良飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣，這也促進(jìn)了飲食結(jié)構(gòu)的改變，進(jìn)而降低了患者的UA、Scr、TG水平。此外，知信行理論是改變慢性病患者相關(guān)行為、心理的重要一種干預(yù)理論[14]。正確的健康知識(shí)是積極信念和健康行為的基礎(chǔ)，在慢性病的干預(yù)過程中，具有積極而重要的意義。家庭醫(yī)生通過提供正確的健康知識(shí)，增加了HUA患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高了對(duì)尿酸增高所帶來影響的重視，促進(jìn)了患者向健康飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的轉(zhuǎn)變。眾多研究[15-16]已經(jīng)證實(shí)，包括HUA的慢性疾病患者，受疾病影響，其生活質(zhì)量往往低于健康人群。由于HUA病程較長，其生活質(zhì)量的改善也需要長時(shí)間、動(dòng)態(tài)干預(yù)。家庭醫(yī)生式服務(wù)模式為患者制定了個(gè)性化干預(yù)措施，結(jié)合定期隨訪，為患者提供了長期、序貫性的干預(yù)。而這一長期干預(yù)措施可逐漸改善患者的生活質(zhì)量[17]。這一結(jié)果與高景然[18]在應(yīng)用社區(qū)綜合干預(yù)措施所得出的結(jié)論相一致，改善HUA患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵在于干預(yù)人員可以提供持續(xù)的健康支持和管理。

綜上所述，家庭醫(yī)生式服務(wù)模式可有效降低HUA患者UA、Scr、TG水平，有利于改善HUA患者生活質(zhì)量和飲食控制知信行狀況。但同時(shí)也應(yīng)看到，家庭醫(yī)生式服務(wù)模式增加了醫(yī)生的工作量，如何提高工作效率還需進(jìn)一步探索。