黃朝陽 盧恒聰 曹志愷

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

垂體瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤之一，其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤10%～20%，僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤[1]。目前，手術(shù)切除仍是治療垂體瘤最為有效的手段，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)在臨床上較為常用，該術(shù)式有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷、緩解應(yīng)激狀態(tài)，并且能夠取得與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)療效[2]。但該術(shù)式受到一定的視野限制，存在一定盲區(qū)，導(dǎo)致部分患者腫瘤難以完全切除。近年來興起的神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在確定病變位置和邊界以保證手術(shù)的微創(chuàng)化方面優(yōu)勢(shì)明顯[3]。它的出現(xiàn)很好地解決了這一問題，可使術(shù)者獲得的視野更為廣闊，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行操作的指導(dǎo)價(jià)值較高，有效地提高了垂體瘤切除的效率。我院在臨床上采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤，獲得了滿意的效果?，F(xiàn)將其臨床療效進(jìn)行回顧性分析，以期為該病手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

圖1 術(shù)中鏡下導(dǎo)航定位

收集2014年10月—2018年10月在我院行顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除的50例垂體瘤患者的臨床資料。按照手術(shù)方案不同分為觀察組和對(duì)照組各25例。觀察組患者接受神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)，對(duì)照組患者接受顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)。其中，觀察組男15例，女10例，年齡為34～56歲，平均年齡為(43.6±6.0)歲，病程1～6 a，平均(3.2±1.7)a；對(duì)照組男16例，女9例，年齡為37～58歲，平均年齡為(45.0±5.5)歲，病程1～6 a，平均(3.0±1.4)a。兩組患者的性別、年齡等有可比性(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)由顱腦MRI檢查及術(shù)后病理明確為非侵襲性垂體瘤；符合垂體瘤切除術(shù)和經(jīng)口氣管插管靜吸復(fù)合全麻適應(yīng)癥；鼻-蝶竇發(fā)育良好且無鼻竇炎病史；視覺功能無異常；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：垂體瘤過小者(直徑<1 cm)；合并其他惡性腫瘤者；有其他可影響本研究結(jié)果的急慢性疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)：取仰臥位，全麻成功后頭部后仰30°并使用頭架固定，用浸潤(rùn)了0.1%腎上腺素的紗條填塞右側(cè)鼻腔10min，取出紗條后用Hardy擴(kuò)張器適當(dāng)撐開鼻孔，充分暴露術(shù)野以備手術(shù)。將顯微鏡探頭深入鼻腔后尋找蝶竇開口，輕柔剝離蝶竇黏膜。打開鞍底，暴露腺垂體后仔細(xì)辨別垂體瘤組織與正常組織，用腫瘤鉗、刮匙將腫瘤組織清除干凈。隨后進(jìn)行充分止血，同時(shí)注意有無腦脊液鼻漏，可在鞍底填塞明膠海綿，對(duì)相關(guān)的鼻內(nèi)骨和黏膜進(jìn)行復(fù)位，最后將膨脹海綿填塞入術(shù)側(cè)鼻腔內(nèi)，撤除Hardy擴(kuò)張器，鼻唇部加蓋敷料固定，手術(shù)結(jié)束。

觀察組患者接受神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)：取仰臥位，頭部后仰30°并使用頭架固定，安裝導(dǎo)航參考架并固定，確保患者頭部與參考架位置相對(duì)固定。將術(shù)前顱腦3D-MRI增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航工作站并完成手術(shù)計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行注冊(cè)，確認(rèn)誤差為可接受范圍(<3 mm)。手術(shù)操作基本與對(duì)照組一致，術(shù)中使用神經(jīng)導(dǎo)航對(duì)蝶竇開口、鞍底、瘤體等進(jìn)行實(shí)時(shí)定位指引。術(shù)中使用鏡下導(dǎo)航，將手術(shù)計(jì)劃投射至顯微鏡系統(tǒng)，使影像導(dǎo)航與顯微鏡顯像實(shí)時(shí)融合，可使術(shù)者在視線不離開目鏡的前提下能同時(shí)看到影像導(dǎo)航，令術(shù)者操作更加得心應(yīng)手。見圖1：

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)情況與術(shù)后住院情況(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間)、腫瘤全切率、手術(shù)前后血清內(nèi)分泌指標(biāo)[生長(zhǎng)激素(GH)、催乳素(PRL)]變化情況以及術(shù)后并發(fā)癥情況(即術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后住院情況

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者手術(shù)及術(shù)后住院情況對(duì)比

2.2 兩組患者腫瘤全切率對(duì)比

觀察組患者腫瘤全切率略高于對(duì)照組，但兩組間腫瘤全切率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比[n=25,例(%)]

次全切全切觀察組5(20.0)20(80.0)對(duì)照組6(24.0)19(76.0)χ2-0.117P-0.733

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清內(nèi)分泌指標(biāo)變化情況對(duì)比

兩組患者手術(shù)后生長(zhǎng)激素(GH)、催乳素(PRL)水平均低于同組手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后血清GH、PRL水平均略低于對(duì)照組，但兩組間手術(shù)前后血清內(nèi)分泌指標(biāo)變化情況差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組術(shù)后有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組有5例出現(xiàn)并發(fā)癥。觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率低于對(duì)照組，但兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3兩組患者手術(shù)前后血清內(nèi)分泌指標(biāo)對(duì)比

表4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 [n=25,例(%)]

3 討 論

垂體瘤是臨床常見的顱內(nèi)腫瘤，多數(shù)垂體瘤為良性腫瘤，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除能夠有效改善患者預(yù)后。臨床研究表明，多數(shù)垂體瘤患者可選擇經(jīng)鼻-蝶入路進(jìn)行腫瘤切除，手術(shù)效果和安全性也均得到多方證實(shí)，其中顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)為常用術(shù)式[4- 5]。該術(shù)式是一種治療垂體瘤安全有效的方法，具有創(chuàng)傷小、視野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[6]。由于鞍區(qū)具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管神經(jīng)豐富等特點(diǎn)，因而術(shù)中的醫(yī)源性損傷、入路與切除的準(zhǔn)確性直接影響患者的臨床預(yù)后[7]。但在手術(shù)過程中由于手術(shù)徑路深、腫瘤所在部位解剖復(fù)雜，術(shù)中打開鞍底的過程中可能會(huì)迷失方向，誤入前顱凹底、斜坡或損傷蝶鞍兩側(cè)的海綿竇等重要結(jié)構(gòu)，造成嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。

神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)則很好的彌補(bǔ)了顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的不足。國(guó)內(nèi)部分研究報(bào)道也指出神經(jīng)導(dǎo)航能夠快速、準(zhǔn)確地為手術(shù)醫(yī)師提供準(zhǔn)確的解剖結(jié)構(gòu)和位置信息，便于快速準(zhǔn)確的找到蝶竇、鞍底等結(jié)構(gòu)，明確手術(shù)路徑[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，也證實(shí)了利用神經(jīng)導(dǎo)航輔助能夠提高顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的準(zhǔn)確度，提高了手術(shù)效率，與上述研究報(bào)道相符。觀察組患者與對(duì)照組患者相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短的主要原因在于手術(shù)定位時(shí)間明顯縮短，但兩組患者腫瘤全切率、手術(shù)前后血清內(nèi)分泌指標(biāo)變化情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者有類似報(bào)道。Ohhashi等[11]進(jìn)行了47例導(dǎo)航引導(dǎo)下的內(nèi)鏡經(jīng)鼻垂體腺瘤切除術(shù)，導(dǎo)航定位準(zhǔn)確率100%，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，但是患者臨床預(yù)后與以往手術(shù)相比并無顯著性差別。Lasio[12]等采用影像導(dǎo)航進(jìn)行了11例復(fù)發(fā)垂體腺瘤的經(jīng)鼻手術(shù)治療，并將手術(shù)時(shí)間、預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥與以往類似患者進(jìn)行非導(dǎo)航手術(shù)的情況進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示導(dǎo)航手術(shù)時(shí)間明顯縮短，而其他方面并無差異。本研究中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，觀察組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和對(duì)照組接近，可見依靠神經(jīng)導(dǎo)航輔助能夠提高手術(shù)效率，同時(shí)避免不必要的意外損傷，有利于縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，并且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療垂體腺瘤療效優(yōu)于單純顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，同時(shí)不增加并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推薦。