賈朝霞，黃麗麗，趙永鮮，武明輝

根據(jù)我國育齡婦女總和生育率的變化情況，近年來國家的生育政策作出重大調(diào)整，2015年開始實(shí)施“全面二孩”政策[1-2]。部分高齡婦女為了追趕“生育黃金年齡”的末班車，積極備孕，導(dǎo)致產(chǎn)科迎來較多的高齡經(jīng)產(chǎn)婦，其中部分產(chǎn)婦年齡甚至已經(jīng)超過40歲。為了解這部分超高齡產(chǎn)婦的臨床特點(diǎn)和妊娠結(jié)局與其他孕產(chǎn)婦是否有所不同，本研究調(diào)查了北京市海淀區(qū)、朝陽區(qū)6家機(jī)構(gòu)2016年11月—2017年2月分娩的所有經(jīng)產(chǎn)婦，分析不同年齡經(jīng)產(chǎn)婦圍生期的臨床特征和妊娠不良結(jié)局，以期為臨床上預(yù)防超高齡經(jīng)產(chǎn)婦圍生期不良結(jié)局提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象從北京市16區(qū)中選取分娩數(shù)量和產(chǎn)科機(jī)構(gòu)數(shù)量居前兩位的朝陽區(qū)和海淀區(qū)，根據(jù)2015年三級(jí)和二級(jí)機(jī)構(gòu)分娩總量的比例每區(qū)分別選取2家三級(jí)機(jī)構(gòu)和1家二級(jí)機(jī)構(gòu)，共6家公立機(jī)構(gòu)。在這6家機(jī)構(gòu)產(chǎn)科內(nèi)分娩的孕28周及以上且分娩時(shí)間在2016年11月—2017年2月的經(jīng)產(chǎn)婦均納入調(diào)查，除外初產(chǎn)婦、不滿28周的分娩以及在調(diào)查期間僅住院保胎的孕婦。

1.2 調(diào)查內(nèi)容每位符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦均填寫個(gè)人一般情況，包括教育程度、戶籍類型、婚姻狀況、家庭人均年收入、既往生育史等。由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)產(chǎn)婦本次住院分娩病歷填寫孕產(chǎn)次，本次妊娠合并高危因素，本次分娩并發(fā)癥以及分娩的新生兒健康狀況等。

1.3 質(zhì)控方法每個(gè)機(jī)構(gòu)設(shè)一名經(jīng)培訓(xùn)的項(xiàng)目協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)方案和調(diào)查表填寫的機(jī)構(gòu)內(nèi)培訓(xùn)以及負(fù)責(zé)與項(xiàng)目組之間的聯(lián)系。由項(xiàng)目組人員回收問卷時(shí)檢查問卷填寫完整性和項(xiàng)目間邏輯關(guān)系，項(xiàng)目組人員每兩周根據(jù)分娩登記本核實(shí)調(diào)查表收集數(shù)量，并從病案室查詢病案首頁的出院診斷記錄與調(diào)查表填寫的母兒不良結(jié)局進(jìn)行抽查核對，關(guān)鍵信息遺漏和邏輯關(guān)系有錯(cuò)誤者返回調(diào)查機(jī)構(gòu)核實(shí)信息重新上報(bào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，兩兩比較采用卡方分割。定量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK法。多因素分析采用Logistic回歸，以是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局作為因變量，校正孕期增重、本次分娩方式、胎數(shù)、分娩孕周，分析超高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生母兒不良結(jié)局的比例是否較非高齡經(jīng)產(chǎn)婦增加。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卡方分割時(shí)P’＜0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征符合入選標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)產(chǎn)婦共2 959例，資料完整者 2 953例，平均年齡（33.6±4.7）歲，其中年齡≥40歲的超高齡經(jīng)產(chǎn)婦198例（6.7%），35～39 歲一般高齡經(jīng)產(chǎn)婦 1 110 例（37.6%），＜35歲的非高齡經(jīng)產(chǎn)婦1 645例（55.7%）。超高齡經(jīng)產(chǎn)婦組和一般高齡經(jīng)產(chǎn)婦組選擇剖宮產(chǎn)的比例比非高齡經(jīng)產(chǎn)婦組高，分別為27.3%、22.1%和16.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P′＜0.017）。超高齡經(jīng)產(chǎn)婦組的分娩孕周比非高齡經(jīng)產(chǎn)婦組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P′＜0.017），但是一般高齡經(jīng)產(chǎn)婦組和非高齡經(jīng)產(chǎn)婦組分娩孕周的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)婦文化程度、家庭人均年收入、新生兒性別3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和妊娠不良結(jié)局的Logistic回歸分析校正了孕期增重、分娩方式、胎數(shù)和分娩孕周等影響因素之后，超高齡經(jīng)產(chǎn)婦組發(fā)生妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、多次（≥2次）流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)高于非高齡經(jīng)產(chǎn)婦組，OR值分別為3.70，1.98，1.74和3.44；也高于一般高齡經(jīng)產(chǎn)婦組，OR（95%CI）分別為 1.93（1.22～3.54），1.26（1.04～1.81），1.47（1.01～2.45），1.95（1.47～2.75），均 P＜0.05。發(fā)生甲狀腺疾?。谞钕俟δ軠p退癥、亞臨床甲狀腺功能減退癥或甲狀腺功能亢進(jìn)癥）的風(fēng)險(xiǎn)低于非高齡經(jīng)產(chǎn)婦組（OR=0.40，P=0.032），也低于一般高齡經(jīng)產(chǎn)婦組 （OR=0.38，95%CI：0.20 ～0.94，P=0.036）。一般高齡經(jīng)產(chǎn)婦組發(fā)生妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、多次（≥2次）流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)高于非高齡經(jīng)產(chǎn)婦組，OR值分別為1.92，1.57和1.76，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生胎盤相關(guān)疾病和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 3組新生兒不良結(jié)局的Logistic回歸分析校正了孕期增重、分娩方式、胎數(shù)和分娩孕周之后，超高齡經(jīng)產(chǎn)婦組新生兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的風(fēng)險(xiǎn)高于非高齡經(jīng)產(chǎn)婦組（OR=2.11，95%CI：1.13～3.97），也高于一般高齡經(jīng)產(chǎn)婦組（OR=1.49，95%CI：1.08～2.05）；超高齡經(jīng)產(chǎn)婦組新生兒發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的風(fēng)險(xiǎn)高于非高齡經(jīng)產(chǎn)婦組（OR=4.28，95%CI：1.84～9.97），也高于一般高齡經(jīng)產(chǎn)婦組（OR=1.89，95%CI：1.07～4.84）；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般高齡經(jīng)產(chǎn)婦組新生兒轉(zhuǎn)入NICU的風(fēng)險(xiǎn)雖然高于非高齡經(jīng)產(chǎn)婦組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般高齡經(jīng)產(chǎn)婦組新生兒發(fā)生NRDS的風(fēng)險(xiǎn)高于非高齡經(jīng)產(chǎn)婦組（OR=2.11，95%CI：1.09～4.08），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組新生兒發(fā)生出生缺陷和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

3.1 生育政策調(diào)整對產(chǎn)婦年齡的影響近幾年，我國的生育政策進(jìn)行了一系列重大的調(diào)整，從“雙獨(dú)二孩”到“單獨(dú)二孩”再到“全面二孩”，對于應(yīng)對人口老齡化有積極的意義。由于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)文化的變化，城市女性初次分娩的年齡越來越大，最近的調(diào)查表明，北京市女性初次分娩平均年齡為29.8歲，按此推算再孕的產(chǎn)婦平均年齡要大于30歲，本次調(diào)查也表明，經(jīng)產(chǎn)婦平均年齡33.6歲，35歲以上的高齡經(jīng)產(chǎn)婦占所有經(jīng)產(chǎn)婦的44.3%，其中40歲以上的超高齡經(jīng)產(chǎn)婦占比為6.7%。盡管這些高齡孕產(chǎn)婦相對來說有較好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和醫(yī)療保障，但其發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于非高齡產(chǎn)婦，特別是年齡≥40歲的超高齡產(chǎn)婦，仍然要注意進(jìn)行預(yù)防。

表1 3組產(chǎn)婦一般人口學(xué)資料的比較

表2 3組產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和妊娠不良結(jié)局的Logistic回歸分析

表3 3組新生兒不良結(jié)局Logistic回歸分析

3.2 超高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥和妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增高本研究表明，調(diào)整了其他危險(xiǎn)因素之后，超高齡經(jīng)產(chǎn)婦組妊娠期高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不僅高于非高齡經(jīng)產(chǎn)婦組，而且也比一般高齡經(jīng)產(chǎn)婦高。澳大利亞的研究表明，≥40歲和35～39歲的產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)比非高齡產(chǎn)婦要高，RR值分別為1.98，2.94[3]。周桂菊等[4]對經(jīng)產(chǎn)婦的調(diào)查也表明，高齡產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的比例比一般產(chǎn)婦高?？紤]為高齡產(chǎn)婦隨著年齡增長，血管內(nèi)膜逐漸增厚，血管逐漸硬化、彈性下降，心血管系統(tǒng)的順應(yīng)性減弱，因而更容易出現(xiàn)高血壓。本研究的結(jié)果表明除了妊娠期高血壓外，超高齡經(jīng)產(chǎn)婦組妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也高于其他兩組。美國妊娠早期和中期妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估研究（FASTER研究）表明≥40歲和35～39歲的產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比非高齡產(chǎn)婦高，OR值分別為2.4和1.8[5]。原因可能是隨著年齡的增長，高齡產(chǎn)婦對胰島素的敏感性或者受體的親和力下降，導(dǎo)致機(jī)體對糖的調(diào)節(jié)能力減弱，使之容易出現(xiàn)高血糖[6]。產(chǎn)后出血方面，有不同的結(jié)論，加拿大的研究表明高齡對產(chǎn)后出血是保護(hù)因素，OR值為0.83～0.90[7]；而以色列的研究表明高齡對產(chǎn)后出血是危險(xiǎn)因素，OR值為1.10～2.10[8]。本研究表明≥40歲的超高齡是經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素，與非高齡經(jīng)產(chǎn)婦相比其OR值為1.74（95%CI：1.11～2.74），與北京市其他研究的調(diào)查結(jié)果一致[9-10]。除了產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局外，超高齡產(chǎn)婦分娩的新生兒發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也大于一般高齡產(chǎn)婦和非高齡產(chǎn)婦。本研究表明，超高齡經(jīng)產(chǎn)婦分娩的新生兒轉(zhuǎn)

入NICU的比例高于非高齡經(jīng)產(chǎn)婦（OR=2.11），發(fā)生NRDS的風(fēng)險(xiǎn)也高于非高齡經(jīng)產(chǎn)婦組（OR=4.28）；而一般高齡經(jīng)產(chǎn)婦分娩新生兒只有NRDS的風(fēng)險(xiǎn)高于非高齡經(jīng)產(chǎn)婦組，考慮原因?yàn)槌啐g孕產(chǎn)婦合并更多的妊娠危險(xiǎn)因素，因此導(dǎo)致新生兒患病風(fēng)險(xiǎn)也上升[11]。

3.3 措施與建議通過以上分析發(fā)現(xiàn)，超高齡經(jīng)產(chǎn)婦比非高齡經(jīng)產(chǎn)婦和一般高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)高，因此應(yīng)針對這些風(fēng)險(xiǎn)較高的妊娠危險(xiǎn)因素加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，應(yīng)將年齡≥40歲的超高齡列為重點(diǎn)對象進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的隨訪[12]，及時(shí)調(diào)整產(chǎn)科、兒科資源。同時(shí)，對孕產(chǎn)婦的健康教育也要有針對性，對有可能成為超高齡產(chǎn)婦的育齡婦女，孕前應(yīng)充分評估身體健康狀況，加強(qiáng)孕期健康管理，對于不宜妊娠的超高齡孕婦做好疏導(dǎo)工作。在生育政策允許的情況下，鼓勵(lì)適齡妊娠，盡量避免孕婦發(fā)展為超高齡妊娠。