王文俊，郝宗耀，曾國華，張艷斌，席俊華，樊 松，趙 磊， 王建忠， 梁朝朝

上尿路結石(upper urinary calculi，UUC)是泌尿外科臨床治療中較為常見的疾病，機體中動物蛋白、精制糖增多，纖維素減少，促使UUC形成?；颊咴诎l(fā)病初期通常具有腰腹部疼痛、尿頻、尿急、血尿、惡心以及嘔吐等臨床癥狀[1]，UUC的出現對患者生活質量影響程度極大，且長期未經有效治療還可能導致多種嚴重并發(fā)癥產生，其中以感染癥狀最為常見且嚴重。UUC合并感染可能導致腎盂腎炎、腎積膿、腎周圍炎及腎周圍膿腫和膀胱炎等疾病發(fā)生，同時進一步加速結石的增長和腎實質損害，晚期可因腎功能損害而出現尿毒癥，最終甚至威脅患者生命安全[2-3]。UUC患者感染癥狀通常在內鏡碎石術后出現，感染類型主要以細菌感染為主[4]，該研究為進一步明確UUC患者術后感染的臨床特征與感染發(fā)生情況的相關性，并就感染病例病原菌分布占比、病原菌耐藥情況進行細致分析，共選取2 500例患者進行研究分析，現將研究進展及結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科2015年5月～2018年5月收治的UUC患者，共2 500例。本組患者中男1 290例，女1 210 例； 年齡23～77 (46.12±5.08)歲；≥60歲1 032 例，<60歲1 468例；合并糖尿病492例，未合并糖尿病2 008例；結石>5 cm 382例，結石≤5 cm 2 118例；慢性梗阻1 241例，急性梗阻1 249例；手術時間>2 h 109例，>1.5 h且≤2 h 763例，>1 h且≤1.5 h 1 091例，>0.5 h且≤1 h 336例，≤0.5 h 201例；手術類型：輸尿管軟鏡手術334例、輸尿管鏡手術744例、經皮腎鏡手術1 422例。

1.2 納入標準本次研究入選患者均符合《泌尿外科診療常規(guī)》[5]中UUC相關診斷標準，患者在入院后伴隨有尿頻、尿急及血尿等臨床表現(上述臨床癥狀單項存在可判定為疑為UUC)，后于我院進行多項實驗室常規(guī)檢查結合臨床表現確診。排除標準：① 合并有肝、腎、肺等功能障礙；② 存在未糾正的全身性出血疾?。虎?嚴重心臟病，對手術治療不耐受；④ 合并有未糾正的重度糖尿病和高血壓。所有對象及其家屬對本次研究知情，并自愿簽署知情同意書，本次研究已獲得本院倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1調查方法 回顧性分析2 500例于本院進行內鏡碎石術治療的UUC患者臨床資料，統(tǒng)計本組研究對象性別、年齡、合并糖尿病、結石大小、梗阻類型、術前感染情況、手術方式、手術時間等臨床特征對應數據。

1.3.2病原菌檢測 取本組研究對象手術治療后中段尿液作為檢測樣本，在無菌條件下行樣本收集，后將所取樣本及時送至實驗室進行常規(guī)培養(yǎng)，接種于瓊脂平板上，將培養(yǎng)溫度調控在35 ℃，培養(yǎng)時間為48 h，病原菌檢測采用VITEK-32全自動細菌分析儀，后采用紙片擴散法對常見病原菌進行藥敏試驗，質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922(國家衛(wèi)計委臨床檢驗中心提供)。若患者尿液樣本中檢出存在1株或多株病原菌，則可判定為存在UUC合并感染。

1.4 觀察項目統(tǒng)計本組患者經手術治療后感染發(fā)生情況，并進一步分析感染的發(fā)生與各項臨床特征的相關性；明確主要致病菌及常見病原菌藥敏試驗結果。

2 結果

2.1 術后感染發(fā)生情況分析本組2 500例UUC患者中，術后146例出現泌尿系統(tǒng)感染，感染發(fā)生率為5.84%。

2.2 白細胞(white blood cell，WBC)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)及C反應蛋白(C-reactionprotein，CRP)水平分析感染組WBC、PCT及CRP水平顯著高于未感染組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組WBC、PCT及CRP水平對比

與未感染組比較：***P<0.001

2.3 術后感染因素分析采用非條件Logistic回歸分析術后感染相關因素，結果顯示UUC手術后感染的主要影響因素為：年齡≥60歲、女性、合并糖尿病、結石>5 cm、急性梗阻、手術類型、手術時間延長(P<0.05)，見表2。

表2 術后感染影響因素Logistic回歸分析結果

2.4 病原菌分析本組146例UUC合并感染患者共取樣146份尿液樣本，分離病原菌194株，其中革蘭陰性菌113株(占58.25%)，革蘭陽性菌58株(占29.90%)，真菌23株(占11.86%)。病原菌分布及構成比見表3。

表3 病原菌分布及構成比統(tǒng)計

2.5 常見革蘭陰性菌藥敏試驗分析大腸埃希菌對頭孢唑啉、氨芐西林耐藥性較高，對阿米卡星、亞胺培南耐藥率較低。藥敏試驗結果見表4。

表4 大腸埃希菌藥敏試驗結果統(tǒng)計

2.6 常見革蘭陽性菌藥敏試驗分析糞腸球菌對慶大霉素耐藥率較高，對萬古霉素及替考拉寧耐藥率較低， 藥敏試驗結果見表5。

3 討論

UUC作為泌尿外科常見疾病，多伴有梗阻，繼發(fā)于梗阻的急性感染可能導致嚴重的腎積膿、腎功能不全，最終可能發(fā)展為尿源性膿毒血癥，此時需予以患者及時引流處理，并采取安全有效的抗生素治療[6]。因此對患者臨床特征與感染發(fā)生的相關性進行分析可加強感染并發(fā)癥預防，同時對感染患者致病菌進行分析后行藥敏試驗可為臨床用藥提供相應數據支持，最終提高治療效果，改善預后[7]。

表5 糞腸球菌藥敏試驗結果統(tǒng)計

本次研究結果表明：年齡≥60歲、女性、合并糖尿病、結石>5 cm、急性梗阻、手術類型、手術時間延長等項目均對感染的發(fā)生有顯著影響，此外，患者在并發(fā)感染期間WBC、PCT及CRP水平均呈現顯著升高趨勢，UUC合并感染患者主要致病菌為革蘭陰性菌，其中又以大腸埃希菌最為常見，革蘭陽性菌則以糞腸球菌最為常見，上述多項結果均與崔敬艷 等[8]、周丹 等[9]研究中所述基本一致。本文在結合其他相關研究[10]報告的基礎上對造成上述結果的原因進行進一步分析顯示：老年患者自身機體免疫能力飛速下降，因而細菌在入侵機體后受到的阻礙程度較小，在短時間內極易發(fā)生感染癥狀。值得注意的是，由于女性生理結構較為特殊，其尿路感染發(fā)生率在諸多統(tǒng)計研究中均高于男性。而合并有糖尿病的患者因糖尿病屬于一類基礎代謝性疾病，會導致機體免疫能力不同程度降低，同時此類患者通常血糖濃度較高，微循環(huán)障礙、末梢神經異常導致供血不良、脂肪液化情況發(fā)生，最終引發(fā)感染[11]。急性梗阻患者輸尿管腎積水癥狀較為嚴重，此時UUC通常較大，手術治療時間相應較長，機體受到外界環(huán)境的感染風險增加，因此感染癥狀發(fā)生率增加。目前，針對UUC患者主要采用輸尿管軟鏡、輸尿管鏡、經皮腎鏡3種手術方式治療，本研究結果顯示，患者在輸尿管鏡手術治療下感染發(fā)生率明顯更高，以往有臨床研究[12]對經皮腎鏡手術與輸尿管鏡手術臨床應用效果進行分析，結果顯示輸尿管鏡手術結石清除率相應較低，所需手術時間較長，因而感染發(fā)生風險一定程度增加。近年來隨著抗生素使用不合理現象日益嚴重化，諸多抗菌藥物也逐漸被臨床淘汰，本研究還表明，大腸埃希菌對頭孢唑啉、氨芐西林耐藥性較高，對阿米卡星、亞胺培南耐藥率較低；糞腸球菌對慶大霉素耐藥率較高，對萬古霉素及替考拉寧耐藥率較低。因此針對UUC合并感染患者抗菌藥物的選擇上可針對致病菌類型的不同采用與之相對應的藥物治療尤為關鍵，在藥物的選擇上需盡量保證其副作用小，價格低廉，且治療效果較好，同時明確用藥禁忌證，防止意外情況發(fā)生[13]。