虞文永，丁西平，張開光，張明黎，宋繼中，葉 飛

食管異物在臨床實(shí)踐中經(jīng)常發(fā)生，是消化科常見的急癥[1]，占急診內(nèi)鏡的4%[2]。大部分?jǐn)z入異物(80%～90%)可以通過消化道而排出體外[3]。然而，10%～20%的異物病例需要內(nèi)鏡處理[4]，而小于1%的患者需要手術(shù)進(jìn)行異物取出或治療并發(fā)癥[5]。食管異物多滯留于食管入口處，異物的種類繁多，其中以魚骨、家禽骨、棗核、義齒、硬幣等較為多見。該文回顧性分析以胃鏡前端加裝透明帽方式行食管異物內(nèi)鏡下取出的成功和失敗的162例病例，分析成功與失敗的相關(guān)因素，在此基礎(chǔ)上建立一項(xiàng)全新的評分系統(tǒng)，用以預(yù)測食管異物內(nèi)鏡下取出的可能性。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2015年1月～2018年7月在安徽省立醫(yī)院就診的食管異物患者，在胃鏡前端加裝透明帽方式取食管異物病例162例，年齡15～90(52.59±6.43)歲，其中男74例，女88例，無痛胃鏡方式55例，普通胃鏡方式107例。

1.2 方法所有患者通過詳細(xì)采集病史、仔細(xì)的體格檢查、經(jīng)食管造影或胸部CT等檢查獲取食管異物的種類、大小、位置、并發(fā)癥等臨床信息，簽署內(nèi)鏡下取異物知情同意書，選用常規(guī)胃鏡及根據(jù)異物的特點(diǎn)選用取異物的合適器械，胃鏡前端均加裝透明帽用以輔助取異物。根據(jù)消化內(nèi)科內(nèi)鏡實(shí)際工作安排及患者自身狀況，選擇無痛胃鏡或普通胃鏡方式取異物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較選用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，采用單因素方差分析，對成功和失敗的病例進(jìn)行分析比較，P≤0.1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，對可能導(dǎo)致取異物失敗的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用列線圖(Nomogram)對失敗的獨(dú)立影響因素建立失敗的評分系統(tǒng)。

2 結(jié)果

2.1 不同類型的食管異物患者的內(nèi)鏡下取異物成敗分析在0.1的顯著性水平，胃鏡方式、異物位置、異物種類、異物大小在失敗率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此這些因素需要被篩選出來，進(jìn)行后續(xù)的多因素分析及評分系統(tǒng)的建立。見表1。

2.2 食管異物取出失敗多因素分析及解析利用以上篩選出來的4個(gè)失敗率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，繼續(xù)選擇二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，見表2。

從表2可以清晰得出：① 在0.05的顯著性水平下，胃鏡方式能夠顯著影響患者的異物能否順利取出。普通胃鏡失敗的可能性是無痛胃鏡失敗可能性的6.732倍；即普通胃鏡更難以取出異物。② 在0.05的顯著性水平下，異物位置不能顯著影響能否順利取出異物。③ 在0.05的顯著性水平下，異物種類能夠顯著影響其能否順利取出。魚骨取出失敗的可能性僅僅只有其他異物的9.8%；而禽骨、棗核與其他異物能否順利取出無顯著差異；即魚骨最有可能被順利取出。④ 在0.05的顯著性水平下，異物大小≥2 cm失敗的可能性是異物大小<2 cm的3.816倍,即異物大小≥2 cm更難以被取出。

表1 162例食管異物患者特點(diǎn)分析

其他是指豬骨、義齒、塑料片、金屬條、食團(tuán)等；△表示采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析

2.3 預(yù)測準(zhǔn)確率分析為了驗(yàn)證以上二元Logistic回歸運(yùn)算結(jié)果的準(zhǔn)確性，將二元Logistic回歸的預(yù)測結(jié)果與真實(shí)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果見表3。

回顧162例患者的檢驗(yàn)結(jié)果顯示，以50%為割點(diǎn)，預(yù)測準(zhǔn)確率為91.4%。即本次建立的二元Logistic回歸模型能夠非常好地反映原始數(shù)據(jù)的真實(shí)情況。

基于二元Logistic回歸模型得出了失敗的影響因素之后，接下來需要在此基礎(chǔ)之上更進(jìn)一步建立失敗的評分系統(tǒng)。

2.4 評分系統(tǒng)的建立

2.4.1列線圖 建立評分系統(tǒng)選擇的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是列線圖(Nomogram)?；诒敬挝哥R方式、異物種類、異物大小建立的評分系統(tǒng)見圖1。

圖1 評分系統(tǒng)列線圖

2.4.2評分系統(tǒng)的建立 為了更直觀的得出胃鏡方式、異物種類、異物大小的具體分值，更便于臨床操作，將以上列線圖對應(yīng)的評分系統(tǒng)見表4。

2.4.3失敗率與分值的對應(yīng)關(guān)系 失敗率與分值的對應(yīng)情況見表5。

2.4.4繪制校準(zhǔn)圖 為了檢驗(yàn)以上評分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，繪制校準(zhǔn)圖(calibration plot)，對角線表示預(yù)測完全正確，曲線表示實(shí)際預(yù)測情況，曲線與對角線越接近，意味著預(yù)測越準(zhǔn)確。本次研究預(yù)測曲線與對角線基本趨向一致，說明本次建立的評分系統(tǒng)準(zhǔn)確可靠，可以用于時(shí)間研究。見圖2。

表2 食管異物取出失敗多因素分析

表3 預(yù)測準(zhǔn)確率分析

分界值為0.500

表4 內(nèi)鏡取食管異物失敗率的評分系統(tǒng)

表5 失敗率與失敗評分對應(yīng)關(guān)系

以50%為割點(diǎn)，即患者的評分大于134分，意味著患者會(huì)出現(xiàn)失敗

圖2 內(nèi)鏡下取食管異物預(yù)測校準(zhǔn)圖

3 討論

從解剖學(xué)上看，食管存在三個(gè)生理性狹窄，即食管入口處、左主支氣管和食管交叉處、食管通過膈肌的裂孔處，食管異物以食管入口處為多見，因食管入口的解剖特點(diǎn)，軟性內(nèi)鏡是食管異物的最佳診斷和治療方法，并發(fā)癥發(fā)生率為0～5%[6]。普通內(nèi)鏡由于食管管壁黏膜與胃鏡管道距離較近,其可操作空間存在一定限制,而在內(nèi)鏡頭端加以透明帽,更有利于食管異物的取出[7]。在取食管遠(yuǎn)端尖銳物體時(shí)，建議使用透明帽或乳膠橡膠罩來防止尖銳物體的黏膜損傷[8]。

本研究回顧在該院以胃鏡前端加裝透明帽方式取異物的病例，通過分析顯示，胃鏡方式、異物種類、異物大小在失敗率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并依此建立內(nèi)鏡下取異物的評分系統(tǒng)，來評估異物是否能在內(nèi)鏡下順利取出。在將預(yù)測結(jié)果和真實(shí)結(jié)果檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)以50%為割點(diǎn)，預(yù)測準(zhǔn)確率為91.4%，說明本次建立的二元Logistic回歸模型能夠非常好地反映原始數(shù)據(jù)的真實(shí)情況。此評分系統(tǒng)的建立可以很好預(yù)測內(nèi)鏡下取異物的成功與失敗的可能性，從而給患者更多的選擇。當(dāng)然本研究樣本量不多，未納入未加裝透明帽的取異物的相關(guān)病例，選擇的僅僅為該院病例，可能存在選擇偏倚，是本研究的局限性。