畢曉迪 馬俊旗

【摘 要】子宮動(dòng)靜脈畸形（Uterine arteriovenous malformation，UAVMs）指子宮的動(dòng)脈與靜脈之間通過(guò)瘺直接相通，形成畸形血管團(tuán)[1]。可分為：先天性和獲得性。臨床多見獲得性子宮動(dòng)靜脈畸形，子宮創(chuàng)傷操作史是其重要的誘發(fā)因素[2]，目前育齡期婦女的宮腔操作史呈持續(xù)增多趨勢(shì)，此病主要臨床表現(xiàn)為不明原因陰道流血，有時(shí)因大量出血危及生命，文獻(xiàn)報(bào)道約有30%患者需要輸血治療[3]。因其臨床表現(xiàn)易與其他婦科疾病混淆，醫(yī)師對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)不足，容易出現(xiàn)漏診或誤診，導(dǎo)致病情延誤。雖本病臨床報(bào)道較少，但子宮動(dòng)靜脈畸形占生殖系統(tǒng)出血相關(guān)疾病的1%一2%[4]。為了防止漏診或誤診，延誤病情，本文對(duì)筆者所在醫(yī)院行宮腔粘連電切術(shù)后發(fā)現(xiàn)的1例子宮動(dòng)靜脈畸形臨床資料進(jìn)行分析，從而加強(qiáng)大家對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，病例摘要如下。

【關(guān)鍵詞】子宮動(dòng)靜脈畸形;宮腔粘連電切術(shù)后

【基金項(xiàng)目】宮內(nèi)節(jié)育器在25歲以下重復(fù)人流青少年人群中的應(yīng)用（編號(hào)：GJB-3-20180302-49）

【中圖分類號(hào)】R737.33;R711.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-597X（2019）19-0025-01

1.病例介紹

患者，女，35歲，入院日期：2019年05月13日。第二次宮腔粘連電切術(shù)后4天，陰道流血1小時(shí)入院。平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，孕1產(chǎn)0。入院查體：體 溫：36.5℃，脈 搏：77次/分，呼 吸：20次/分，血 壓：92/67mmHg，神清，面色正常，對(duì)答切題，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛。婦科查體：窺器下可見大量陰道流血，大量血塊。因?qū)m腔內(nèi)球囊填塞未行雙合診盆腔檢查。輔助檢查：血紅蛋白濃度94g/L;HCG：（-）;不明女性腫標(biāo)8項(xiàng)：（-）;凝血功能、肝腎功未見異常。追問(wèn)患者病史，訴2018年02月行人工流產(chǎn)術(shù)+宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)，2019年02月因人流術(shù)后月經(jīng)量減少1年，于筆者所在醫(yī)院行宮腔鏡檢查+取環(huán)術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)+球囊留置術(shù)，術(shù)后診斷：子宮內(nèi)粘連（重度），2019年03月18日行第一次宮腔粘連電切術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后雌孕激素序貫治療1月;2019年05月09日行第二次宮腔粘連電切術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)+球囊留置術(shù)（術(shù)中出血較多約30ml）;2019年05月10日突發(fā)陰道流血，約400ml，給予擴(kuò)張球囊以及止血藥物治療后血止。期間多次三維陰超未見明顯異常，本次因突發(fā)大量陰道流血入院，給予止血藥物以及擴(kuò)張球囊初步處理后，急診行經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影+雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影+雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+動(dòng)脈導(dǎo)管拔出術(shù)。術(shù)中造影示：雙側(cè)子宮動(dòng)脈均明顯增粗，分支血管增多。術(shù)中分別選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈給予明膠海綿顆粒行栓塞術(shù)，栓塞術(shù)后造影復(fù)查示：雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干閉塞。術(shù)后診斷：異常子宮出血，子宮動(dòng)靜脈畸形，子宮內(nèi)粘連電切術(shù)后。

2.討論

宮腔操作創(chuàng)傷史是子宮動(dòng)靜脈畸形的重要病因，隨著二孩政策開放、健康觀念提高、醫(yī)學(xué)進(jìn)步，各種婦科疾病的檢出率大大提高，但也導(dǎo)致宮腔操作創(chuàng)傷史高居不下，使本病的發(fā)生率明顯提高。本例患者因二次宮腔粘連電切術(shù)后陰道流血發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)靜脈畸形，第一次宮腔粘連電切術(shù)可能是促使該患者發(fā)生子宮動(dòng)靜脈畸形的原因，支持子宮動(dòng)靜脈畸形病因診斷。第二次行宮腔內(nèi)粘連電切術(shù)時(shí)損傷病灶畸形血管引起出血，雖術(shù)中出血量異常敲響警鐘，但未引起臨床醫(yī)生注意，僅考慮為宮腔切割創(chuàng)面出血，未考慮子宮動(dòng)靜脈畸形可能。術(shù)后常規(guī)宮內(nèi)放置球囊主要為防止宮腔粘連;對(duì)于子宮動(dòng)靜脈畸形所致出血，由于球囊擴(kuò)張度小，壓迫止血效果差且存在宮底部以及子宮下段等特殊部位，療效欠佳。故本例患者術(shù)后再次出現(xiàn)陰道流血。因畸形血管瘤的形成需要一定時(shí)間，常為癥狀出現(xiàn)距子宮創(chuàng)傷長(zhǎng)達(dá)2個(gè)多月至 30個(gè)月，且形成后并不一定都會(huì)出現(xiàn)癥狀，若有造成畸形血管瘤壁暴露、損傷、破裂的因素存在，就會(huì)出現(xiàn)陰道流血等癥狀[1]，本例患者臨床特點(diǎn)與其相符。

由于臨床認(rèn)識(shí)不足以及超聲未檢出典型病灶聲像導(dǎo)致本例病例誤診漏診，子宮動(dòng)脈栓塞是治療子宮動(dòng)脈畸形安全有效的一種方法，應(yīng)予以積極應(yīng)用[5]。本例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后痊愈，隨訪未復(fù)發(fā)，需繼續(xù)跟蹤隨訪?？傊?，宮腔手術(shù)創(chuàng)傷史是子宮動(dòng)靜脈畸形的誘發(fā)因素，應(yīng)重在預(yù)防;對(duì)于不明原因的異常陰道流血且有子宮操作史患者，應(yīng)考慮本病可能。盡可能做到早期診斷、個(gè)體化治療，減少臨床誤診漏診率，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]徐青，耿鳳麗，張師前 子宮、盆腔動(dòng)靜脈畸形的臨床特點(diǎn)及診斷治療方法（附12例分析）[J].山東醫(yī)藥，2015（43）：54-56.

[2]Agata Szpera-Go?dziewicz，Karolina Gruca-Stryjak，Grzegorz H. Br?borowicz，Mariola Ropacka-Lesiak ? Ginekologia Polska 2018，vol. 89，no. 5

[3]Manolitsas T，Hurley V，Gilford E . Uterine Arteriovenous Malformation - A Rare Cause of Uterine Haemorrhage[J].The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology，1994，34（2）：197-199.

[4]王莎莎 劉柳 張松英 子宮動(dòng)靜脈畸形的診療進(jìn)展 Natl Med J China，October 30，2018，Vol.98，No.40

[5]Ya?Pei Zhu1 ?Zhi?Jing Sun1 ?Jing?He Lang1 Jie Pan2 ? Chinese Medical Journal October 20，2018，Volume 131，Issue 20

作者簡(jiǎn)介：畢曉迪（1996.03-），女，漢，山東省菏澤市，在讀研究生，方向：婦產(chǎn)科學(xué)，科室：婦科。

*通訊作者：馬俊旗（1969-），女，回族，河北承德，碩士研究生，婦科門診主任，婦科中心副主任，主任醫(yī)師，方向：宮腔鏡技術(shù)，婦科內(nèi)分泌，婦科腫瘤，計(jì)劃生育，科室：婦科。