郭 煒，王肖龍，黃 宇，薛金貴

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院心內科，上海 200021)

冠心病是威脅人類健康與生命的主要疾病之一。隨著社會、經濟的快速發(fā)展和生活方式的改變，冠心病已成為中國人群第二位死亡原因，預期冠心病在中國的發(fā)病率與其導致的死亡率還將繼續(xù)升高[1]。包括美國在內的西方國家，雖然冠心病的發(fā)病率與死亡率在逐步下降，但其仍然是導致死亡的主要疾病之一[2]。目前冠心病的治療處于瓶頸期，需要探索新的途徑或治療靶點以期進一步改善冠心病患者預后。

冠心病的危險因素包括年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、缺乏體力活動等，其中血脂異常指的主要是血清中總膽固醇(total cholesterol，TC)與低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平的異常。一般認為，高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)對動脈血管可能具有保護作用[3]。近年來發(fā)現(xiàn)脂蛋白a[lipoprotein (a)，Lp(a)]水平升高是冠心病的獨立危險因素，甚至可作為冠狀動脈病變嚴重程度的預測指標之一[4]。

近年來發(fā)現(xiàn)前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶9(proprotein convertase subtilisin kexin 9，PCSK9)的基因突變對動脈粥樣硬化具有很大的影響，其中功能獲得型突變使動脈粥樣硬化包括冠心病的發(fā)病率顯著增加，發(fā)病年齡提前；功能喪失型突變則相反，研究進一步發(fā)現(xiàn)，PCSK9在體內參與了膽固醇的代謝過程[5]。有研究發(fā)現(xiàn)暢心飲可進一步改善冠心病心絞痛癥狀與中醫(yī)證候積分，并且這種改善作用與降低血脂和炎癥水平有關，但對于其中的機制并未進行探索[6]。通過觀察血清PCSK9水平的變化探討中醫(yī)藥改善冠心病療效的研究目前較少，本研究觀察了暢心飲改善冠心病心絞痛的療效，并探討了其可能的作用機制。

1 臨床資料

1.1 慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷及嚴重程度分級標準 參照2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會與中華心血管病雜志編輯委員會制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[7]制定。心絞痛診斷標準：滿足冠狀動脈造影或CT顯示左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈血管有動脈粥樣硬化斑塊形成，且直徑狹窄率≥50%。心絞痛嚴重程度分級標準：I級，一般體力活動不引起心絞痛，較強、持續(xù)用力如慢跑或嚴重的情緒反應如暴怒可引起心絞痛發(fā)作；Ⅱ級，日常體力活動稍受限，在飯后或情緒激動時更明顯；Ⅲ級，日常體力活動明顯受限，以一般速度平地步行200 m以上或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛；Ⅳ級，輕微活動或休息時即可出現(xiàn)心絞痛癥狀。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[8]中關于胸痹心痛的診斷標準制定。胸痹心痛診斷標準：胸部(一般為心前區(qū)或胸骨后)陣發(fā)性疼痛、憋悶或短氣，可放射至左肩、臂或頸部、咽喉，癥狀發(fā)作可有明確誘因如勞累或情緒激動，也可無明顯誘因，持續(xù)時間一般在數十秒至10余分鐘，偶可超過30 min乃至1 h。證候辨證標準：具有痰阻心脈、心血瘀阻證表現(xiàn)，主癥為胸悶或胸痛，次癥為心悸、心慌、乏力、肢體困重、多痰及食少，舌質紫暗或有瘀斑、瘀點，苔膩，脈或澀或滑。

1.3 納入標準 ①冠心病病程為0.5～5年，雖經正規(guī)西醫(yī)治療，仍有胸悶、胸痛反復發(fā)作者，嚴重程度Ⅱ～Ⅳ級；②年齡為48～78歲；③中醫(yī)辨證同時具有痰阻心脈、心血瘀阻證表現(xiàn)，主癥為胸悶或胸痛，次癥為心悸、心慌、乏力、肢體困重、多痰及食少，舌質紫暗或有瘀斑、瘀點，苔膩，脈或澀或滑，具備主癥之一兼見次癥2項及舌脈者入選；④簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①急性冠狀動脈綜合征；②心肌梗死發(fā)病1年以內；③合并顯著瓣膜性心臟病、先天性心臟病、嚴重腦血管意外、慢性阻塞性肺疾病、嚴重貧血或惡性腫瘤；④合并嚴重肝腎功能不全；⑤合并甲狀腺功能異常；⑥合并風濕性疾病者；⑦不能耐受血管緊張素轉化酶抑制劑及他汀類藥物者。

1.5 一般資料 本研究獲得了上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院倫理委員會批準。選擇2017年1月至2018年7月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東部與西部心內科門診就診，并符合入選標準的患者80例，根據就診先后順序編號，按隨機數字表將其分為治療組與對照組，每組40例。對照組男17例，女23例；平均年齡(65.00±7.88)歲；平均病程(17.45±7.74)個月；平均體質量指數(body mass index，BMI)為(29.09±2.85)kg/m2；具有運動習慣者14例；合并高血壓病者26例；合并糖尿病者18例；具有飲酒史者12例；具有吸煙史者15例；具有冠心病家族史者17例。治療組男22例，女18例；平均年齡(65.15±7.66)歲；平均病程(17.68±7.03)個月；平均BMI為(29.40±3.48)kg/m2；具有運動習慣者22例；合并高血壓病者24例；合并糖尿病者18例；具有飲酒史者9例；具有吸煙史者18例；具有冠心病家族史者16例。兩組患者年齡、性別、病程、BMI、合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=1.251，P=0.263；年齡：t=-0.086，P=0.931；病程：Z=-0.194，P=0.825；BMI：Z=-0.144，P=0.885；運動習慣：χ2=3.232，P=0.072；合并高血壓病：χ2=0.213，P=0.644；合并糖尿?。害?=0，P=1.000；飲酒史：χ2=0.581，P=0.446；吸煙史：χ2=0.464，P=0.496；冠心病家族史：χ2=0.052，P=0.820)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者入組前服用中藥(包括湯劑或成藥者)者，停用2周后方可入組。觀察期間不接受其他中醫(yī)藥處理。

2.1.1 對照組 給予規(guī)范西醫(yī)治療。規(guī)范西醫(yī)治療包括單硝酸異山梨醇緩釋片(每日40 mg)、阿司匹林(每日100 mg)或氯吡格雷(每日50 mg)、他汀類藥物(阿托伐他汀每日20 mg或瑞舒伐他汀每日10 mg)、血管緊張素轉換酶抑制劑(培哚普利，每日4 mg)、β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾緩釋片，每日23.75～47.5 mg，給藥劑量依據患者的耐受能力)、曲美他嗪(每日3次，每次20 mg)。療程為6個月。

2.1.2 治療組 在規(guī)范西醫(yī)治療基礎上加服暢心飲。暢心飲以小陷胸湯為基礎，加入丹參、地龍、水蛭、桂枝、黃芪等組成，煎服，早、晚各1次，療程為6個月。

2.2 觀察指標及方法 主要觀察指標：①血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C、LP(a)；②超敏C反應蛋白(high-sensitive reactive protein，hs-CRP)；③空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白A1c(glycosylated haemoglobin A1c，HbA1c)；④PCSK9。所有患者均于入組后1周內與觀察期結束前1周內完成各項觀察指標的血液采樣。隔夜禁食12 h以上，清晨6:00—8:00采集肘靜脈血30 mL，分離血清(4 ℃離心，3 000 r/min，10 min)，-80 ℃冰箱中保存待檢。采用常規(guī)生物化學法檢測hs-CRP、TC、LDL-C、Lp(a)、FPG及HbA1c等指標。ELISA方法檢測血清PCSK9。

2.3 療效標準

2.3.1 心絞痛療效標準 參照文獻[9]的方法制定心絞痛療效標準。顯效：癥狀消失或基本消失；有效：胸悶、胸痛、心慌等發(fā)作頻率、程度及持續(xù)時間低于入組前75%；無效：癥狀與入組前大體相同；加重：發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時間較前加重25%乃至死亡者。

2.3.2 中醫(yī)證候療效標準

(1)中醫(yī)證候積分標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]，根據癥狀的嚴重程度，分成“無”“輕度”“中度”“重度”4個等級，主癥(胸悶、胸痛)分別計0、2、4、6分，次癥(心悸、氣短、乏力、肢體困重、多痰、食少)分別計0、1、2、3分。見表1。

表1 中醫(yī)證候積分標準

(2)中醫(yī)證候療效評價 參照文獻[10]制定。顯效：治療后證候積分下降率≥70%；有效：治療后證候積分下降率≥50%，且<70%；無效：治療后證候積分下降率<50%；加重：治療后證候積分超過治療前，甚至死亡者。證候積分下降率=[(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分]×100%。

3 結果

3.1 兩組心絞痛療效比較 兩組患者心絞痛療效分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結合平均秩次可以認為，治療組療效顯著優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組心絞痛療效比較

3.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 兩組患者中醫(yī)證候療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結合平均秩次可以認為，治療組中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較

3.3 兩組治療前后hs-CRP、TC、LDL-C、HDL-C、LP(a)、FPG、HbA1c、PCSK9水平比較 與治療前比較，對照組治療后hs-CRP、TC、LDL-C、HDL-C、LP(a)、FPG、HbA1c、PCSK9水平均無明顯變化(P>0.05)，治療組治療后hs-CRP、TC、LDL-C、Lp(a)、PCSK9水平顯著降低(P<0.05)；治療組治療前后hs-CRP、TC、LDL-C、PCSK9降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后hs-CRP、血脂、HbA1c和PCSK9比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

降低血液中膽固醇水平，是治療包括冠心病在內的動脈粥樣硬化的基石。目前膽固醇控制的觀察指標主要是TC與LDL-C，主要的干預手段是使用他汀類藥物。這類藥物已經過大規(guī)模臨床研究證實具有降低血液中膽固醇、改善動脈粥樣硬化斑塊乃至冠心病患者預后的作用，然而其缺陷也是明顯的，主要表現(xiàn)在以下兩個方面：①即便使用強效他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，LDL-C達標率仍是有限的[11]。②不良反應較大，包括肝功能損害、骨骼肌損傷甚至橫紋肌溶解，嚴重者可導致腎功能衰竭。

PCSK9是由692個氨基酸組成的蛋白質，分子量為72 kDa，主要表達于肝臟，其次表達于腎臟、腦、腸道，近年來在血管平滑肌細胞、內皮細胞亦發(fā)現(xiàn)有PCSK9的表達。血液中PCSK9可與肝細胞膜上LDL受體結合后，通過胞吞作用進入細胞內后進行降解。因此，血液中PCSK9水平升高，會導致肝細胞膜上LDL受體變少，因而肝臟對血漿中LDL-C攝取能力下降，可導致高膽固醇血癥的發(fā)生。

筆者既往研究表明，在已經進行標準西醫(yī)治療的基礎上，加用暢心飲治療可進一步改善心絞痛癥狀與中醫(yī)證候積分，而且這種療效的獲得與改善血漿膽固醇水平有關[6]。本次研究結果表明，暢心飲對血清膽固醇水平包括TC、LDL-C、LP(a)的降低作用，與血清PCSK9水平下降有關。

與PCSK9調控LDL-C水平的機制相似，PCSK9可通過與肝細胞膜上LDL受體結合而降低肝臟清除LP(a)的能力[12]。LP(a)與PCSK9水平成正相關[13]。本研究表明，對照組治療前后LP(a)無明顯改變，這主要因為對于高LP(a)血癥，目前沒有合適的西藥可用；治療組治療后LP(a)水平顯著性降低(P<0.05)。因此，本研究從不同于LDL-C水平變化的另一個側面，揭示了暢心飲有可能通過PCSK9途徑調節(jié)體內血脂代謝。至于HDL-C水平，在兩組治療前后均沒有顯著差異，提示暢心飲對于心絞痛癥狀、中醫(yī)證候療效的改善，可能不經過HDL-C途徑。暢心飲既然可降低血清PCSK9水平，理論上推測其也有可能降低血管平滑肌細胞與內皮細胞PCSK9的水平，而血管平滑肌細胞與內皮細胞也可分泌PCSK9，參與血管壁的炎癥變化，促使斑塊破裂[14]。這一點與PCSK9單克隆抗體只能降低血清PCSK9水平可能會有所不同。

筆者既往研究結果[6]及本次研究結果均表明，暢心飲可降低血液中hs-CRP水平，這提示暢心飲對冠心病的改善可能不僅僅來源于血脂水平的改善，也來自于對炎癥反應的控制[15]。動脈粥樣硬化的發(fā)生，源于膽固醇顆粒在動脈內膜下的沉積，隨后發(fā)生炎癥細胞浸潤，巨噬細胞吞噬膽固醇顆粒從而導致血管內膜炎癥反應。在動脈粥樣硬化發(fā)生過程中，PCSK9可促進單核細胞浸潤并向巨噬細胞分化[16]。近期研究表明，使用單克隆抗體直接降低白細胞介素1β水平，可降低心肌梗死后心血管事件風險的15%[15]，說明抗炎治療對于改善冠心病具有重要價值。這一點不同于PCSK9單克隆抗體，因后者直接針對PCSK9而降低其血清水平但不能降低hs-CRP水平[17-18]。有文獻報道，PCSK9與體內的炎癥反應有相關性，而所謂炎癥并不僅限于動脈粥樣硬化[19]。因此，可以推測暢心飲可能通過調控PCSK9水平以改善冠心病患者的炎癥反應。

既往有研究發(fā)現(xiàn)，PCSK9抑制劑有可能導致FPG水平升高，因此使用PCSK9抑制劑應該考慮糖尿病發(fā)病風險增加的可能性[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療期間，F(xiàn)PG、HbA1c均沒有顯著改變，因此尚不能認為暢心飲對血糖代謝產生不利影響。

綜上所述，使用暢心飲進行治療，有可能通過降低血液中PCSK9水平，進而通過降低血脂包括膽固醇、LP(a)水平與控制炎癥反應兩條途徑，改善心絞痛癥狀甚至動脈粥樣硬化本身。本研究樣本量較小，因此所獲結果尚有待進一步檢驗。此外，本研究入組病例均有瘀血、痰濕表現(xiàn)，因此本研究的結論不一定適合所有冠心病患者。