葉 霖，儲俊坤，吳吉萍，武 松，胡 敏，方朝暉

(1.安徽中醫(yī)藥大學人文與國際教育交流學院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院治未病科， 安徽 合肥 230061；3.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230031； 4.安徽中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院，安徽 合肥 230031)

經(jīng)前期綜合征(premenstrual syndrome，PMS)是女性最常見健康問題，是在黃體期反復(fù)出現(xiàn)周期性以情感、行為和軀體障礙為特征的綜合征[1]。PMS多見于25～45歲婦女，近年來研究顯示，初、高中女生在月經(jīng)前也有一系列PMS的癥狀[2]。PMS病因不明確[3]，但其發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸都與心理、社會因素密切相關(guān)，故PMS屬于婦科心身疾病，尚缺乏標準化治療方案，目前主要有中西藥物治療、支持治療和手術(shù)治療[4]。其中針灸治療無創(chuàng)傷和不良反應(yīng)，能有效改善PMS生理癥狀，是治療PMS的有效替代療法[5-6]。在心身疾病的治療中，心理與社會干預(yù)效果尤為顯著，其對減輕PMS癥候群的有效性得到了驗證[7]。近年來，正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)作為一種有效的心理干預(yù)手段，廣泛應(yīng)用于抑郁和多種心身疾病的治療[8-9]。已有研究提示，MBCT對PMS情緒癥狀有顯著的改善作用[10]。針刺和MBCT治療PMS都有確切療效，但側(cè)重面有所不同，針刺能很好地改善患者功能狀態(tài)，MBCT能較好地改善患者情緒反應(yīng)。因此，筆者嘗試在臨床上將針刺與MBCT聯(lián)合應(yīng)用，以期形成一個更加完善有效的心身治療方案。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①參照《婦產(chǎn)科學》對PMS的診斷[11]。軀體癥狀：頭痛、背痛、乳房脹痛等；精神癥狀：易怒、焦慮、情緒不穩(wěn)定等；行為改變：注意力不集中、工作效率低、易激動等。②經(jīng)前期癥狀評定簡表(shortened premenstrual assessment form，SPAF)[12-13]分數(shù)高于30分的個體則認為存在PMS。③年齡為16～45歲。④意識清楚，能自愿配合者；⑤月經(jīng)周期規(guī)律者，周期為21～35 d。⑥SPAF篩查癥狀連續(xù)發(fā)生在3個月經(jīng)周期以上，在此期間未使用精神類藥物和避孕藥3個月以上。符合以上所有標準，并簽署知情同意書者納入本研究。

1.2 排除標準 ①年齡小于16歲，或大于45歲。②處于妊娠期或哺乳期或圍絕經(jīng)期女性。③合并精神疾病和肝、腎、心腦血管、肺、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病。④就診前3個月內(nèi)口服避孕藥和激素等藥物。⑤就診前6～12個月內(nèi)有乙醇中毒史或藥物濫用史。⑥有針刺禁忌證者。⑦未簽署知情同意書者。⑧未能完成全部治療過程者。

1.3 一般資料 2017年12月至2018年12月面向社會和安徽中醫(yī)藥大學、中國科學技術(shù)大學招募符合研究標準的PMS患者130例。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為針刺+MBCT組(n=44)，針刺組(n=43)和MBCT組(n=43)。其中針刺組和針刺+MBCT組各脫落4例，MBCT組脫落3例，3組共有11例脫落，最終納入119例患者。其中針刺組39例，MBCT組和針刺+MBCT組各40例。3組患者年齡、初潮年齡、月經(jīng)周期和行經(jīng)期比較，差異均無統(tǒng)計學意義(年齡：F(2，116)=0.655，P=0.522；初潮年齡：F(2，116)=1.751，P=0.178；月經(jīng)周期：F(2，116)=0.071，P=0.931；行經(jīng)期：F(2，116)=1.287，P=0.280)，具有可比性。見表1。

表1 3組PMS患者一般資料比較

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 針刺組 穴位處方：百會、神庭、命門、腰俞、腰陽關(guān)、關(guān)元、中脘、中極。操作方法：采用直徑0.30 mm×40 mm毫針或0.25 mm×40 mm毫針，行平補平瀉手法；根據(jù)穴位位置分取仰臥位和俯臥位，每穴治療各15 min，每周2次，8周為1個療程，共1個療程。

2.1.2 MBCT組 8周MBCT活動主題如下：

第1周：建立治療聯(lián)盟；從“自動導(dǎo)航”模式轉(zhuǎn)化為有意識選擇和覺察的生活模式?；顒觾?nèi)容：使用正念法吃葡萄干。

第2周：另一種知曉的方式。活動內(nèi)容：對雙腳進行兩種認知——思考和直接感知。分析兩種認知方式的區(qū)別。

第3周：回到當下，匯聚散亂之心。活動內(nèi)容：1 min內(nèi)無所事事。

第4周：識別規(guī)避反應(yīng)?；顒觾?nèi)容：規(guī)避反應(yīng)剖析，較少規(guī)避地看待負面思維，較少規(guī)避地看待心智的負面狀態(tài)。

第5周：允許一切如其所是?；顒觾?nèi)容：閱讀《客房》一詩。

第6周：想法只是想法。活動內(nèi)容：想象描述的特定場景，比較對不同場景的反應(yīng)。

第7周：將友善化為行動?；顒觾?nèi)容：列舉出自己10項日常活動內(nèi)容，依次對每個活動進行思考：這個活動可以給我能量、滋養(yǎng)或者增加我鮮活的生命感？這個活動能否讓我情緒低落，消耗我的能量，減損我鮮活的生命感？你的行為會影響你的情緒。

第8周：現(xiàn)在怎么做？活動內(nèi)容：對自己在訓(xùn)練中的經(jīng)歷進行反思：你體驗到了什么？你學到了什么？對你而言最有用的是什么？身體掃描、展望未來。

MBCT活動每周1次，8周1個療程，共1個療程。

2.1.3 針刺+MBCT組 在行通督調(diào)神針刺法治療的同時，聯(lián)合MBCT。針刺治療每周2次，8周1個療程；MBCT每周1次，8周為1個療程，共1個療程。

2.2 指標觀察方法

2.2.1 經(jīng)前期癥狀評分 根據(jù)SPAF分析比較每一治療組治療后SPAF總分變化情況，將治療前后得分差值作為效標變量來衡量不同治療方法有效性。SPAF共10個條目，分為情感、疼痛、水腫3個因子。情感因子由4個條目組成，疼痛因子由3個條目組成，水腫因子由3個條目組成。SPAF采用6級評分，1分表示“沒有”，6分表示“非常嚴重”，總分10～60分。30分作為劃界分，分數(shù)高于30分的個體則認為存在PMS。分值越低說明PMS癥狀越輕。

2.2.2 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)評分 含兩個分量表，狀態(tài)焦慮問卷(state-anxiety inventory，S-AI)和特質(zhì)焦慮問卷(trait-anxiety inventory，T-AI)，各有20項，每項均為1～4級評分。S-AI主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情境的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗或感受；T-AI用于評定人們經(jīng)常的情緒體驗。S-AI中國女性常模為(38.97±8.45)分，T-AI中國女性常模為(41.31±7.54)分[14-16]。

3 結(jié)果

3.1 3組患者治療前后SPAF評分比較 與治療前比較，3組患者治療后SPAF總分和情感因子、水腫因子、疼痛因子評分均顯著降低(P<0.05)；3組患者治療前后SPAF總分和情感因子、水腫因子、疼痛因子評分差值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，以針刺+MBCT組患者4種評分差值最大。見表2。

3.2 3組患者治療前后S-AI、T-AI評分比較 各組治療前后SAI和TAI評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組治療前后SAI、T-AI評分差值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 3組患者治療前后SPAF評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與針刺組比較，#P<0.05；與MBCT組比較，△P<0.05

表3 3組患者治療前后S-AI、T-AI評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與針刺組比較，#P<0.05；與MBCT組比較，△P<0.05

4 討論

20%～30%育齡期女性有中度以上的PMS癥狀，3%～8%患者癥狀嚴重[17]。其病因可能與精神因素、社會因素、神經(jīng)遞質(zhì)異常和卵巢激素失調(diào)有關(guān)[18]。由于病因不明確，PMS至今沒有行之有效的首選治療方案，目前藥物治療有抗焦慮、抗抑郁藥物，口服避孕藥和維生素B6等。很多女性更喜歡非藥物的治療方法，包括改變飲食，鍛煉，認知行為療法，以及補充和替代醫(yī)學方法[19]。

中醫(yī)并無PMS這一病名，以“經(jīng)行諸證”而概言之，主要臨床表現(xiàn)有經(jīng)行浮腫、經(jīng)行情志異常、經(jīng)行頭痛等。故“經(jīng)行諸證”與PMS高度相關(guān)。本研究中，從督論治PMS，嘗試將“通督調(diào)神”針刺法應(yīng)用于心身疾病中，通督調(diào)神針刺法系全國名老中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師張道宗教授提出，并將此針法運用于臨床各科和心身疾病[20-22]。從督脈論治女性月經(jīng)相關(guān)疾病療效顯著[23]，通督刺法對女性不孕癥有顯著臨床效果[24]，對女性月經(jīng)后期亦有良好療效[25]?！端貑枴す强照摗吩唬骸岸矫}者，起于少腹……女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也……入循膂絡(luò)腎?！笨梢姸矫}起于胞中，經(jīng)肛門部貫脊上行，足厥陰經(jīng)筋結(jié)于陰器，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原理，又因督脈絡(luò)腎，與腎氣相通，腎主生殖，督脈與女性生殖功能密切相關(guān)，女性月經(jīng)相關(guān)疾病從督論治實屬治病求本。在本研究中，筆者亦輔以任脈穴位關(guān)元、中脘和中極，是遵循《素問·陰陽應(yīng)象大論》之“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”原則。通過通督激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)陽氣，疏通經(jīng)絡(luò)，同時調(diào)理任脈，使得陰陽交互而達陰平陽秘?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣幤疥柮?，精神乃治?！薄峨y經(jīng)·二十八難》：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！薄端貑枴っ}要精微論》指出：“頭者精明之府?！倍矫}是與腦功能最為密切的經(jīng)脈，腦為髓海主神志[26]。PMS伴隨周期性情緒改變，通督調(diào)神刺法中選取督脈百會穴，百會穴在巔頂部，是足三陽、足厥陰和督脈等眾多經(jīng)脈交會之處，故名百會，可提升陽氣，百會穴可以安神定志。現(xiàn)代研究提示，百會穴長留針能提高慢性應(yīng)激抑郁大鼠5-羥色胺和多巴胺水平，改善其抑郁狀態(tài)[27]，是治療神志病要穴。且督脈上循入腦，與肝經(jīng)相會，與任脈相接，故督脈之百會穴可調(diào)暢氣機、調(diào)和陰陽，可改善女性婦科疾病情志狀態(tài)。神庭是督脈和足太陽、足陽明交匯穴。故神庭既可調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，寧心安神，又可調(diào)節(jié)陽明經(jīng)氣血，使之充養(yǎng)髓海。腰俞穴具有調(diào)經(jīng)清熱、散寒除濕的功效，對于原發(fā)性痛經(jīng)有一定的治療效果[28]。腰陽關(guān)穴屬督脈，位于腰部轉(zhuǎn)動處，如腰之機關(guān)，故名腰陽關(guān)。腰陽關(guān)穴主治月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)相關(guān)疾病選取腰俞、腰陽關(guān)以激發(fā)陽氣，調(diào)經(jīng)養(yǎng)血，常獲良效。通過對通督調(diào)神針刺組數(shù)據(jù)分析可知，通督調(diào)神針刺前后差異顯著且具有高相關(guān)性[29]，提示通督調(diào)神針刺可以有效改善PMS癥狀。

本研究中，筆者引入MBCT，亦是遵循《素問·上古天真論》之“故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。MBCT中“正念”是指接納當前的意識，對當下的觀念不加以評價，保持平和的心態(tài)去對待自己現(xiàn)有的意識。正念認知是將正念冥想與認知療法相結(jié)合，用于改善情緒和身體感受，是第一種用于治療心理健康問題的正念干預(yù)。該療法最初關(guān)注于預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)，已顯示出降低抑郁復(fù)發(fā)風險的效果。MBCT已被運用于PMS、不孕癥等疾病治療中[10，30]。本研究結(jié)果提示，針刺和MBCT對治療PMS均有效，但在針刺的基礎(chǔ)上，加入MBCT治療PMS則效果更為顯著。針刺聯(lián)合MBCT治療，既可以調(diào)節(jié)PMS功能狀態(tài)，又可以改善其情緒癥狀，兩種療法結(jié)合，可以優(yōu)勢互補，相得益彰，從而形成更為完善、高效的心身治療理念。

本研究遵循“形與神俱，不可分離”原則，將針刺與心理治療結(jié)合進行了臨床隨機驗證。這一臨床研究可切實解決育齡期女性PMS困擾與痛苦，并為這一領(lǐng)域研究提供嚴謹?shù)?、更有?chuàng)新價值的數(shù)據(jù)支持。在后期研究中，筆者將進一步探究該治療方案的作用機制。