趙壯壯，查安生

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院， 安徽 合肥 230031)

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是功能性胃腸疾病的一部分，是指源于胃及十二指腸區(qū)域的一個或一組癥狀，且無法用器質性、代謝性疾病來解釋其臨床表現(xiàn)，全球發(fā)病率為11.5%～14.5%[1]。體質量減輕型FD是指滿足FD診斷標準的12個月內體質量減輕超過5%[2]。臨床發(fā)現(xiàn)部分FD患者伴有體質量減輕，且研究表明此類患者約占FD患者的19.58%，對患者生活質量的影響更大，癥狀反復、病程較長，且多伴有情緒障礙[3]。研究認為該病的發(fā)病過程復雜，是一種心身疾病，與精神心理因素密切相關，焦慮、抑郁為其常見的表現(xiàn)，影響臨床療效[4]。西醫(yī)多在常規(guī)治療基礎上加用調節(jié)精神類藥物，其中米氮平能夠改善患者不適癥狀、調節(jié)情緒且具有增強食欲和增加體質量的作用，但存在復發(fā)率高、不良反應多等缺點[5]。筆者在臨床上從中醫(yī)“郁證”論治FD，認為“氣郁”是本病的重要環(huán)節(jié)，臨床多見肝胃不和型。因此，本研究采用隨機對照臨床試驗觀察開郁消痞方聯(lián)合低劑量米氮平治療FD伴體質量減輕的臨床療效，旨在探索一種高效、不良反應低的治療方案，為本病的中西醫(yī)結合治療提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 參照羅馬Ⅳ診斷標準[6]。

1.1.1 FD診斷標準 具有以下1項或多項癥狀：①餐后飽脹不適；②早飽感；③上腹痛；④上腹燒灼感。且無可解釋癥狀的器質性疾病證據(jù)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上標準。

1.1.2 體質量減輕型FD 滿足FD診斷標準的12個月內體質量減輕超過5%[2]。

1.2 肝胃不和證診斷標準 參照《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》中肝胃不和型FD的診斷標準[7]。主癥包括胃脘脹痛、兩脅脹滿，次癥包括情志不暢、噯氣、善太息，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

1.3 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)肝胃不和證診斷標準；②患者知情同意，且自愿參加該研究。

1.4 排除標準 ①消化道有器質性病變患者；②合并心、肺、肝、腎功能不全或腫瘤等慢性疾病者；③妊娠、哺乳期患者；④藥物依賴、厭食、過敏患者或處于減肥期間患者；⑤不愿意參與本研究，中途失訪者。

1.5 一般資料 選取2017年8月至2018年8月于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院消化內科診療的FD伴體質量減輕(肝胃不和型)患者64例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組32例。對照組：男12例，女20例；年齡20～62歲，平均年齡(41.66±10.38)歲；病程6～24個月，平均病程(22.59±6.96)個月。治療組：男14例，女18例；年齡24～64歲，平均年齡(43.44±10.39)歲；病程9～36月，平均病程(21.69±8.15)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.259，P=0.611；年齡：t=-0.686，P=0.495；病程：Z=-0.553，P=0.580)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 常規(guī)治療方案為枸櫞酸莫沙必利片(每次5 mg，每日3次，飯前30 min服用)、雷貝拉唑鈉腸溶片(每次20 mg，每日1次，早晨空腹口服)。對照組予常規(guī)治療加米氮平(初始劑量為每日15 mg，逐步增加至每日30 mg，并維持該劑量)。治療組為常規(guī)治療基礎上口服低劑量米氮平(初始劑量為每日7.5 mg，逐步增加至每日15 mg，并維持該劑量)，并聯(lián)用開郁消痞方(白術、白芍、萊菔子、香附、炒麥芽、炒谷芽各15 g，柴胡、枳殼、蒼術、厚樸各10 g，青皮、陳皮、法半夏各9 g，生姜6 g)。每日1劑，水煎200 mL，早晚飯后分服。兩組療程均為8周，治療結束后評價療效及不良反應情況。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 肝胃不和證積分 觀察兩組治療前后肝胃不和證積分，主癥包括胃脘脹痛、兩脅脹滿，次癥包括情志不暢、噯氣、善太息，參照《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》，根據(jù)癥狀的嚴重程度，將癥狀分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分，舌象和脈象不計分。肝胃不和證積分標準見表1。

表1 肝胃不和證積分標準

2.2.2 焦慮、抑郁狀況測評 采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評價患者焦慮、抑郁狀態(tài)。

2.2.3 體質量測定 采用電子體質量計測量體質量，每次使用前進行校對，囑患者按標準體質量測量法準備。每周檢測患者血、尿常規(guī)和肝腎功能，記錄藥物不良反應。

2.3 肝胃不和證療效判定標準 顯效：治療后肝胃不和證積分下降率>70%；有效：治療后肝胃不和證積分下降率為30%～70%；無效：治療后肝胃不和證積分下降率<30%。肝胃不和證積分下降率=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。

3 結果

3.1 兩組基于肝胃不和證積分的療效比較 兩組基于肝胃不和證積分的療效分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結合平均秩次，可以認為治療組基于肝胃不和證積分的療效明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組基于肝胃不和證積分的療效比較

3.2 兩組患者治療前后體質量比較 兩組患者治療前體質量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后體質量均較治療前增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組體質量增加程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3.3 兩組患者治療前后肝胃不和證積分比較 兩組患者治療前肝胃不和證積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后肝胃不和證積分均較治療前減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療后肝胃不和證積分降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

3.4 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較 兩組患者治療前HAMA、HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后HAMA、HAMD評分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后治療組HAMA、HAMD評分降低值均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表3 兩組患者治療前后體質量比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者治療前后肝胃不和證積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.5 兩組不良反應情況比較 對照組出現(xiàn)乏力1例，頭暈2例，惡心1例；治療組出現(xiàn)口干1例，頭暈1例。兩組不適癥狀自行消失，不影響治療。兩組患者血、尿常規(guī)，肝腎功能等均無明顯變化。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.736，P=0.391)。

表5 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

FD是一種常見的功能性胃腸道疾病，其病因和發(fā)病機制尚不清楚，仍處于探索和研究階段，目前的研究表明，F(xiàn)D主要與胃腸動力障礙、胃酸分泌異常、胃腸激素失衡、內臟超敏反應和心理社會因素相關[8]。臨床上FD伴體質量減輕的患者通常伴有焦慮、抑郁，增加患者心理負擔，故FD伴體質量減輕的治療需增加患者體質量，改善癥狀，減輕患者顧慮，增強信心。然而目前常規(guī)治療往往以促進胃腸動力、抑制胃酸分泌、根除幽門螺桿菌等對癥治療為主，臨床效果欠佳，患者反復診斷和治療，嚴重影響患者生活質量，進一步影響患者情緒，形成惡性循環(huán)。因此，在常規(guī)治療的基礎上增加藥物來調節(jié)內臟敏感性和改善焦慮、抑郁已成為共識，其中米氮平可以改善患者食欲、增加體質量、改善癥狀，為治療FD伴體質量減輕提供新的方案[9]。

精神因素在疾病的發(fā)病機制中起著重要作用，其發(fā)病機制與生理因素、心理因素及社會因素等相互作用有關[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，636例FD患者在整個疾病過程中體質量發(fā)生變化，50%的患者表現(xiàn)出體質量減輕[11]。其原因可能為不良的精神因素及不適癥狀造成部分患者出現(xiàn)食欲減退、營養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)體質量下降。米氮平是一種去甲腎上腺素和5-羥色胺抑制劑，具有雙重作用機制，通過提高組織中去甲腎上腺素濃度和5-羥色胺濃度，從而緩解焦慮和抑郁癥狀[12]。研究表明米氮平可以改善FD患者的胃腸道癥狀，降低焦慮、抑郁評分，具有起效快、耐受性好等特點[13]。但米氮平長期服用，易產(chǎn)生耐藥性，它通過肝臟代謝，也可以引起肝損傷，特別是老年代謝減弱的患者，其不良反應有嗜睡、頭暈、口干等[14]。中醫(yī)學治療該疾病具有優(yōu)勢和特色，個體化治療，可減少不良反應，為中西醫(yī)結合治療提供新的途徑。

依據(jù)臨床癥狀特點，F(xiàn)D可歸屬于中醫(yī)學“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇?！皻庥簟笔荈D發(fā)病的基礎，應從“郁證”治療。該病位于胃脘部，主要與肝、脾兩臟相關。目前證實FD為心身疾病，與精神心理因素密切相關，兩者相互影響。《類證治裁》云：“神傷思慮則肉脫，意傷憂愁則肢廢?！逼⒅鬟\化，胃主受納，在體合肉，主四肢，為后天之本，然胃脘不適、納少、形體消瘦，似責脾胃，實則不然，則因肝郁犯土而致?！杜R證指南醫(yī)案·卷六·郁》記載：“悒郁動肝致病，久則延及脾胃，中傷不納，……而兼形瘦液枯?！笨梢娪糇C導致消瘦。情志不調，肝失疏泄，肝氣不舒，郁結不暢，木犯胃土，胃失和降，中焦氣機失調，脾胃運化受損，導致疾病。其病機是氣郁為基礎，以肝氣郁結、脾虛不運為病理過程，兼雜食滯、水濕等病理因素，根據(jù)辨證論治的原則，結合疾病本身特點，以疏肝解郁、健脾化濕、行氣消痞為治則，在柴胡疏肝散和平胃散的基礎上加減擬方。方中柴胡、白芍、香附、青皮疏肝解郁，白術、蒼術、陳皮、法半夏健脾化濕，枳殼、厚樸、萊菔子行氣消痞，炒麥芽、炒谷芽消食和胃，佐少量生姜，取其辛潤散郁之性，全方辛散與酸甘聯(lián)用，用辛理氣而不破氣，用藥潤燥相兼而不礙氣，肝胃同治，共奏疏肝開郁、理氣消痞之效。實驗研究表明，柴胡疏肝散是通過多層次、多靶點、多環(huán)節(jié)協(xié)同抗抑郁作用[15]。平胃散可以增加模擬大鼠胃動素及胃泌素的含量，具有促進胃腸道動力作用[16]。同時臨床研究也表明疏肝健脾法治療FD是行之有效的[17]。

綜上所述，以柴胡疏肝散和平胃散加減組成“開郁消痞方”聯(lián)合低劑量米氮平對FD伴體質量減輕肝胃不和型患者的臨床療效顯著，療效優(yōu)于單用米氮平，可以改善患者不適癥狀，增加患者體質量，降低焦慮、抑郁積分，且安全性高、不良反應少。