王 龍德勇 蔣晨曦 桑才華 湯日波 喻榮輝 李松南 劉相飛 杜昕董建增 馬長生

近年來，室性心律失?！绕涫瞧鹪从谝恍┨厥獠课坏氖倚云谇笆湛s（premature ventricular contracts，PVC）和室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）越來越受到臨床重視［1］。其中，右心室三尖瓣環(huán)（tricuspid annulus，TA）區(qū)域因其解剖結構和臨近希氏束等結構特性，受到越來越多的關注［2］。既往研究發(fā)現(xiàn)這一部位起源的室性心律失常具有一定特征［3］。本研究旨在通過對TA區(qū)域起源的PVC患者進行分析，進一步探索此類心律失常的電生理學特征以及提高手術成功率的方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2016年1月至2016年12月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院263例室性心律失?；颊?。納入標準：（1）診斷符合特發(fā)性室性心律失常；（2）經(jīng)胸超聲心動圖提示無室壁運動異常等器質性心臟病陽性結果；（3）血清學、影像學檢查不存在其他可能引起心律失常的疾病，且無其他可能導致不宜手術的嚴重合并癥；（4）若經(jīng)胸超聲心動圖提示左心室舒張末期內徑＞50 mm，常規(guī)行心臟核磁共振成像進一步排除器質性心臟病。排除標準：（1）患有肥厚型心肌病、擴張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等器質性病變；（2）合并其他可引起心律失常的疾病，包括但不限于甲狀腺功能亢進、多發(fā)性骨髓瘤、電解質平衡紊亂等；（3）合并嚴重疾病不能耐受手術，或術中電生理檢查無法誘發(fā)心律失常。共220例患者成功誘發(fā)并完成激動標測和導管消融。術后確認有8例患者室性心律失常起源于TA頂部，設為樣本組（TA組），有16例患者室性心律失常起源于臨近的右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）前壁，設為對照組（RVOT組）。所有患者術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。

1.2 研究方法

所有患者術前行常規(guī)檢查。連接12導聯(lián)心電監(jiān)護，觀察心律失常發(fā)作情況，在心律失常發(fā)作穩(wěn)定狀態(tài)下開始手術。其中3例患者PVC數(shù)較少，給予異丙腎上腺素（1 mg/500 ml生理鹽水，20滴/min，下同）靜脈滴注，至心率提高50%（＞120 次/分）時PVC增多，并以異丙腎上腺素洗脫期最為明顯，重復性良好。記錄PVC狀態(tài)下和竇性心律時QRS波形態(tài)、寬度，V1導聯(lián)R波和S波的比值（R/S），Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)R波振幅，aVR導聯(lián)S波振幅，aVL導聯(lián)形態(tài)，胸前導聯(lián)R波移行位置以及V5、V6導聯(lián)R波高度等，兩組間進行對比分析。

1.3 激動標測和導管消融

所有患者在心律失常穩(wěn)定發(fā)作下采用“熱點追蹤”法進行激動標測。標測采用Thermocool Smart Touch導管（美國強生公司），每個點的壓力控制在5～15 g，避免貼靠不佳或過度壓迫心肌導致心肌形變，影響位置的真實性。雙極電位設置濾波參數(shù)為30～400 Hz，單極電位設置濾波參數(shù)為0.5～500 Hz。同時標記希氏束位置，重點記錄H電位最高的部位。標測完成后，若激動最早點電位理想，則于激動最早點處嘗試消融。消融前觀察靶點處電位特點，如有無H電位等。采用溫控模式，鹽水灌注保持低流速（2 ml/min），消融參數(shù)為55 ℃、35 W，若出現(xiàn)交界性心律，則降低功率，同步觀察心電圖形態(tài)和房室傳導情況。

1.4 消融終點

消融時間達到45 s以上，原發(fā)PVC消失，靜息重復術前的誘發(fā)條件，如靜脈滴注異丙腎上腺素觀察15 min，無PVC出現(xiàn)則視為消融成功。若出現(xiàn)快速房室交界性心律、房室傳導時間延長（P-R間期延長）或QRS波（V波）脫落，應立刻終止放電，調整位置或消融參數(shù)后再次嘗試消融。若反復嘗試均發(fā)現(xiàn)房室傳導阻滯或有發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥的風險，或始終消融無效，且臨近部位如RVOT、左心室、心大靜脈等同樣未能標測到有效消融靶點，則視為手術失敗，需終止手術。

1.5 隨訪

術后即刻和次日描記標準12導聯(lián)體表心電圖。術后隨訪6個月，并于1、3、6個月時復查24 h動態(tài)心電圖，記錄復發(fā)及用藥情況。

1.6 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（最小值，最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例（比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 所有患者基線資料比較

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 心電圖分析

24例患者體表心電圖均呈左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）樣圖形，與既往報道右心室起源的室性心律失常心電圖特點一致［4］。TA組8例PVC患者QRS波時程為160（114，196）ms，RVOT組16例患者QRS波時程為143（114，202）ms，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.189）。TA組8例（8/8）患者QRS波均可見到較為明顯的切跡（notching），尤以下壁導聯(lián)和V4～V6導聯(lián)顯著，而在RVOT組，僅不到半數(shù)可見到較明顯的切跡（7/16）。TA組Ⅰ導聯(lián)均呈高大“M”型，無qs波，與竇性心律時比較，Ⅰ導聯(lián)的R波振幅在PVC發(fā)作時更高［（0.93±0.17）mV比

兩組患者共24例，均有不同程度的癥狀性PVC或VT，TA組8例患者均為PVC患者，而RVOT組包含15例PVC患者和1例VT患者，術前曾口服2～4種包括β阻滯藥在內的抗心律失常藥物效果不佳。兩組患者性別、年齡、右心室前后徑、左心室舒張末期內徑、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）以及PVC比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。兩組患者中共有3例左心室舒張末期內徑達到50 mm，但LVEF值均在正常范圍，經(jīng)進一步心臟核磁共振成像，未發(fā)現(xiàn)其他器質性心臟病。（0.75±0.12）mV，P=0.003］。而在RVOT組，Ⅰ導聯(lián)形態(tài)多變，可呈R、Rs、qR、QS型，但無論何種形態(tài)，其R波振幅均低于竇性心律時。TA組下壁導聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)）主波方向與竇性心律時基本保持一致。Ⅱ導聯(lián)基本以R波為主；Ⅲ導聯(lián)呈R、Rs、rS型，R波為主者有6例（6/8）；aVF導聯(lián)呈R或rS型。下壁導聯(lián)R波振幅與竇性心律時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；而RVOT組下壁導聯(lián)R波振幅均明顯高于竇性心律時（均P＜0.001）；TA組下壁導聯(lián)R波振幅均顯著低于RVOT組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。兩組患者aVR導聯(lián)均呈QS型，TA組振幅與竇性心律時比較，差異無統(tǒng)計學意義［（1.02±0.21）mV比（1.14±0.27）mV，P=0.933］，但RVOT組振幅較竇性心律時負向更深［（1.32±0.17）mV比（1.19±0.18）mV，P=0.014］。TA組aVL導聯(lián)以R波為主，而RVOT組則均為QS型，未見到r波。TA組胸前導聯(lián)V1均以QS型為主，甚至極少見到r波；V2導聯(lián)則以rS型為主（圖1），其R波與S波振幅比值（R/S）顯著低于竇性心律時［（0.06±0.05）比（0.23±0.11），P=0.004］。TA組胸前導聯(lián)移行多在V3～V4導聯(lián)，而竇性心律時和RVOT組移行多在V3之前。與竇性心律時相比，TA組V5～V6導聯(lián)R波振幅在PVC發(fā)作時更為高大［（1.4±0.5）mV比（1.0±0.3）mV，P=0.007；（1.2±0.3）mV比（0.9±0.2）mV，P=0.007］。RVOT組V1導聯(lián)R/S亦小于竇性心律時［（0.09±0.01）比（0.14±0.03），P=0.024］，但其形態(tài)可見r波，呈rS型。胸前導聯(lián)移行多在V3導聯(lián)，領先于TA組。同時，無論相較于TA組還是竇性心律時，RVOT組的V5、V6導聯(lián)均具有更為高大的R波［5］。兩組患者竇性心律與心律失常下體表心電圖主波振幅比值的比較詳見表2。

2.3 激動標測和導管消融

表2 兩組患者竇性心律與心律失常下體表心電圖主波振幅比值比較（RSN/RVT）（±s）

表2 兩組患者竇性心律與心律失常下體表心電圖主波振幅比值比較（RSN/RVT）（±s）

注：TA，三尖瓣環(huán)；RVOT，右心室流出道；RSN，竇性心律下QRS波振幅；RVT，心律失常時QRS波振幅

導聯(lián) TA組（8例） RVOT組（16例） P值Ⅰ1.2±0.4 2.3±0.7 0.003Ⅱ1.2±0.9 0.6±0.1 0.016Ⅲ1.0±0.5 0.4±0.2 0.001 aVF 1.0±0.6 0.5±0.2 0.003 aVR 0.9±0.3 0.9±0.1 0.333 V5 1.4±0.5 1.0±0.3 0.009 V6 1.2±0.3 0.9±0.2 0.007

圖1 TA組8例患者心律失常發(fā)作時，心電圖均呈左束支傳導阻滯樣圖形，病例2、4 V1 呈 QS型，其余V1呈rS型

TA組8例患者激動標測最早點均位于右心室TA 11點～1點方向，距離H電位最大希氏束位置21.5（9.7，36.0）mm。TA組和RVOT組的有效消融靶點局部電位分別提前最早QRS波時限32.5（26，45）ms和35（22，56）ms。多數(shù)患者消融靶點處PVC時可以記錄到反轉電位（TA組8/8例，RVOT組13/16例），且多見局部雙極電位以負向起始（圖2）。24例患者中，23例PVC患者均在術中成功終止發(fā)作，另1例VT患者消融成功后反復刺激不能誘發(fā)。TA組8例患者有效消融靶點均未記錄到H電位，提示距離希氏束有一定距離。激動標測和導管消融過程中，消融導管直接由心房指向TA貼靠時，頭端壓力常不穩(wěn)定。本中心采用反“C”形，意將導管跨過三尖瓣一段距離，再向心房側打彎，使導管頭端指向心房方向貼靠于TA，此時貼靠壓力和穩(wěn)定性都更為理想（圖3）［6］。

2.4 術后隨訪

所有患者隨訪6個月，在未使用抗心律失常藥物下未見原發(fā)室性心律失常發(fā)作，RVOT組1例患者復查可見與原發(fā)PVC患者心電圖形態(tài)不同的PVC，但數(shù)量極少（＜1000次/24 h），且無明顯癥狀。

3 討論

3.1 基線特征

最終納入研究的患者中，3例患者心室增大未發(fā)現(xiàn)器質性病變，考慮與原發(fā)性PVC有關，已有室性早搏性心肌病的潛在風險［7］。臨床上，心室擴大也提示必須對心律失常加以干預，以阻止心肌病變進一步進展，甚至出現(xiàn)LVEF下降，成為室性早搏性心肌?。?］。TA組8例患者中有5例男性（5/8），RVOT組中有4例男性（4/16），鑒于總樣本量并不大，這一差異是否有統(tǒng)計學意義還未可知［9］。

3.2 解剖特點

右心室TA瓣下區(qū)域有著類似“反折”形態(tài)的特殊解剖結構。游離壁側TA瓣下的心室壁向心房側走行后，再折回心室方向，形成游離壁側瓣下“反折”結構，其內的心室肌在空間上位于TA的心房側，因而電極在該部位可記錄到較大的心房電位。而到了TA頂部，并無明顯的“反折”結構，但由于瓣葉阻隔，導管直接貼靠瓣下區(qū)域仍有困難（圖4）。

圖2 TA組患者心電圖和有效消融靶點處局部電位，可見竇性心律時位于末端的電位成分在PVC發(fā)作時出現(xiàn)于起始處（細箭頭），且通?？梢娖鹗挤较驗樨撓颍ù旨^）

3.3 心電圖

起源于TA頂部的PVC患者體表心電圖具有共同特征：Ⅰ導聯(lián)呈“M”型的R波，其他肢體導聯(lián)與竇性心律下方向和振幅均相近，這可能是由于TA頂部在空間上仍較為接近希氏束的緣故。但在胸前導聯(lián)，PVC發(fā)作下與竇性心律時差異較大，具體表現(xiàn)在V1導聯(lián)R/S值較低，R波移行較晚（V3～V4導聯(lián)），V4、V5導聯(lián)R波更為高大，這是由于PVC發(fā)作時心肌電位起源點更偏向游離壁側，這也導致下壁和胸前導聯(lián)?？梢姷矫黠@切跡。

圖3 胸部X線和三維標測系統(tǒng)下的導管貼靠 A.右前斜位30°導管貼靠于三尖瓣環(huán)頂部形態(tài)呈反“C”形；B.左前斜位45°導管貼靠于三尖瓣環(huán)頂部形態(tài)呈反“C”形；C.三維標測系統(tǒng)下建立的三尖瓣環(huán)解剖模型，導管頭端反向折回貼靠于瓣環(huán)頂部

圖4 心腔內超聲下的三尖瓣結構 A.可見三尖瓣環(huán)頂部（箭頭處），若導管直接由心房側貼靠，則三尖瓣環(huán)前葉恰好阻隔于導管和心室壁之間；B.三尖瓣環(huán)游離壁側瓣下可見明顯的“反折”結構（箭頭處），其內心室腔已位于心房水平

3.4 激動標測與導管消融

忽略特殊解剖結構的前提下，TA區(qū)域室性心律失常標測并無太大難點。常規(guī)方法都能標記到最早起源部位。只是在瓣下區(qū)域進一步精細標測確定靶點時，需采用特殊的到位方式。本研究推薦反“C”形彎型，即前文所述的貼靠方式。需要注意的是，嘗試導管做出這一彎型的時候，要注意頭端壓力和操作手感。由于右心室前后徑較小，且心內膜面有乳頭肌、調節(jié)束、腱索等結構，可供操作的空間并不大，極易勾掛導管。切忌暴力操作，損傷腱索等結構，導致瓣膜功能受損［10］。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，TA頂部區(qū)域的PVC靶點通常距離希氏束較遠，常規(guī)消融功率不易傷及希氏束主干。但仍需注意的是，機械壓迫導致右束支傳導阻滯在實際臨床實踐中并不罕見。這時解除壓迫，多數(shù)情況下右束支傳導都可以自行恢復。

起源于TA頂部區(qū)域的PVC具有特殊體表心電圖和電生理學特征。對于抗心律失常藥物無效的患者，可以考慮導管消融治療。本研究患者數(shù)雖較少，但消融治療均取得了滿意的結果。因此本中心認為基于目前經(jīng)驗，導管消融可以成功終止心律失常發(fā)作［11］。同時，了解局部解剖結構的特殊性，采用特別的反“C”形導管到位方式，有可能幫助實現(xiàn)精確標測和消融。本研究為單中心研究，且由于疾病本身的發(fā)病率不高，導致最終入選的患者數(shù)有所限制，故在基線特征方面有一定影響。