臧雁翔 李為民

冠狀動脈疾病（coronary artery disease，CAD）在急性事件發(fā)生之前常常是“慢性”而“穩(wěn)定”的，但潛在的疾病狀態(tài)并不“穩(wěn)定”，典型表現(xiàn)為斑塊破裂或糜爛造成急性動脈栓塞。因此，根據(jù)CAD自然病程，2019年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）發(fā)布了《2019年ESC慢性冠狀動脈綜合征（chronic coronary syndrome，CCS）診斷和管理指南》（以下簡稱《2019年CCS指南》）［1］， 將其分為急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和CCS?！?019年CCS指南》更新了CCS藥物治療方案，增加了對于某些新型治療藥物的推薦，同時強調(diào)了生活方式干預(yù)。本文主要對《2019年CCS指南》生活方式干預(yù)和藥物治療進行解讀。

1 CCS定義

CCS指除急性冠狀動脈栓塞造成的ACS外CAD各動態(tài)演變階段，臨床上確診或疑似CCS的情況，包括：（1）穩(wěn)定型心絞痛和（或）呼吸困難患者并疑似冠心?。唬?）新發(fā)心力衰竭或左心室功能障礙患者并疑似冠心?。唬?）ACS患者無癥狀或癥狀穩(wěn)定＜1年，或近期行血運重建者；（4）初次診斷或血運重建術(shù)后1年以上患者；（5）心絞痛患者疑似血管痙攣或微血管病變；（6）篩查時檢測到無癥狀CAD患者。

在概念上除包含“穩(wěn)定型心絞痛”“缺血性心肌病”“隱匿性冠心病”外，血管痙攣導(dǎo)致的心絞痛，即變異型心絞痛，被劃分在CCS中，而并不是在ACS中。在《2013年ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。╯table coronary artery disease，SCAD）管理指南》（以下簡稱《2013年SCAD指南》）［2］中已經(jīng)將變異型心絞痛劃歸在SCAD中。

2 風(fēng)險評估

《2019年CCS指南》認為，對于疑似CAD或新診斷CAD患者進行風(fēng)險評估是治療的基礎(chǔ)（Ⅰ，B），尤其是高危CCS患者。CCS患者年心血管死亡率≥3%定義為高危，1%～2.9%定義為中危，＜1%定義為低危。高危且存在癥狀的CCS患者推薦冠狀動脈造影聯(lián)合血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）進行生理學(xué)評估，尤其是藥物優(yōu)化治療后仍不能緩解癥狀患者（Ⅰ，A）。對于癥狀輕微或無癥狀CCS患者，若非侵入性評估手段提示高危，推薦冠狀動脈造影聯(lián)合FFR進行生理學(xué)評估（Ⅰ，A）。不同檢查手段對于高危CCS患者定義見表1。

3 CCS生活方式干預(yù)

在合理藥物治療基礎(chǔ)上增加生活方式干預(yù)、認識行為干預(yù)能夠幫助CCS患者建立健康生活方式（Ⅰ，A）?！?019年CCS指南》推薦從以下三個方面對生活方式進行干預(yù)。

3.1 吸煙

戒煙使CCS患者死亡率降低36%，戒煙措施包括簡短咨詢、建議、行為干預(yù)和藥物治療（包括尼古丁替代治療）?；颊邞?yīng)避免被動吸煙（“二手煙”）。電子煙是目前流行的傳統(tǒng)煙草替代品，但其并不是無危害的，新型電子煙尼古丁含量更高且釋放其他成分。第一代電子煙戒煙效果有限，但一項大型臨床試驗顯示，使用電子煙的吸煙者持續(xù)1年戒斷率為18%，而尼古丁替代療法持續(xù)戒斷率為9.9%（OR1.83，95%CI1.30～2.58，P＜0.001）［3］。對于吸煙的CAD患者，《2019年CCS指南》推薦臨床醫(yī)師遵循“5 個A”法：詢問吸煙情況（ask about smoking），戒煙建議（advise to quit），評估戒煙前準備情況（assess readiness to quit），協(xié)助戒煙（assist with smoking cessation），安排隨訪（arrange follow-up）。

表1 不同檢查手段對于高危CCS患者定義

3.2 飲食與酒精

《2019年CCS指南》強調(diào)健康飲食方式，避免或減少精加工碳水化合物、紅肉、乳制品和飽和脂肪攝入，應(yīng)以水果、蔬菜、豆類、纖維、多不飽和脂肪、堅果和魚為主。雖然輕中度酒精攝入量與心肌梗死風(fēng)險并不相關(guān)，但是每周攝入酒精超過100 g與全因死亡以及其他心血管疾病死亡相關(guān)。因此，酒精攝入量需小于100 g/周或15 g/d。

3.3 體重和運動管理

肥胖者壽命更短，超重者易早發(fā)心血管疾病，而減輕體重能夠降低不良事件發(fā)生率。計劃性減輕體重需要健康飲食、能量限制和增加運動使體重指數(shù)降至25 kg/m2。運動作為一種“復(fù)方制劑”有益于降低心血管危險因素，增加心肌供氧，改善心肌循環(huán)。《2019年CCS指南》推薦CCS患者每周至少5 d保持30～60 min中等強度有氧運動。

4 CCS藥物治療

藥物優(yōu)化治療是CAD治療的基礎(chǔ)，即使進行血運重建，藥物治療仍然對預(yù)后起著重要作用。

4.1 抗缺血藥物

優(yōu)化藥物治療是以患者最大的依從性和最小的不良事件發(fā)生率為標準并且有效控制癥狀和預(yù)防與CCS相關(guān)不良事件的治療方式，但是并沒有統(tǒng)一具體方案，需要個體化考慮?！?019年CCS指南》提出β阻滯藥和鈣離子通道阻滯藥（calciam channel blockens，CCB）為一線治療藥物（Ⅰ，A），治療2～4周需要再次評估抗心絞痛治療效果（Ⅰ，C）。

患者使用β阻滯藥和（或）非二氫吡啶類CCB的禁忌證或耐受性差時，推薦長效硝酸酯類藥物為二線治療方案（Ⅱa，B）。CCS患者不能耐受β阻滯藥和（或）非二氫吡啶類CCB和長效硝酸酯類時，推薦尼可地爾、雷諾嗪、伊伐布雷定和曲美他嗪作為二線治療方案（Ⅱa，B）。根據(jù)心率、血壓和耐受性情況，在有些患者中推薦β阻滯藥或CCB聯(lián)合二線藥物（尼可地爾、雷諾嗪、伊伐布雷定和曲美他嗪）為一線治療方案（Ⅱb，B）。

4.2 改善預(yù)后藥物

《2019年CCS指南》中抗血小板藥物的種類、劑量和療程的推薦與《2017年ESC/歐洲心胸外科協(xié)會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）冠心病雙抗治療指南》［4］無顯著區(qū)別。對有高缺血、低出血風(fēng)險患者推薦應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合另一種抗栓藥物為二級預(yù)防方案（Ⅱa，A），但是臨床實踐中，中高危患者二級預(yù)防治療效果并不理想。2019年ESC公布了CLARIFY研究［5］隨訪5年結(jié)果，入組患者中心肌梗死病史和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病史患者超過半數(shù)，1/4患者既往有冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）史，患者血壓、血脂達標率均不超過70%；中國亞組分析顯示，多數(shù)患者心率未達標，提示使用β阻滯藥未達到推薦劑量或最大耐受劑量。若評估后患者存在高危胃出血風(fēng)險可以使用質(zhì)子泵抑制藥?！?019年CCS指南》中還涉及在ACS后病情穩(wěn)定患者中應(yīng)用低劑量利伐沙班。

已確診冠心病患者屬于高危心血管事件的人群，無論低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein chesterol，LDL-C）水平如何，都必須考慮他汀類藥物治療（Ⅰ，A）。《2019年CCS指南》將調(diào)脂目標仍定為LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）或較基線降低50%，若不達標可加用其他調(diào)脂藥物，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisint/kexin type9，PCSK9）抑制劑能夠穩(wěn)定調(diào)脂，將LDL-C降至1.3 mmol/L以下?！?019年ESC/歐洲動脈硬化學(xué)會（European Atherosclerosis Society，EAS）血脂異常管理指南》（以下簡稱《2019年血脂指南》）［6］認為，對于動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerosis cardiovascular disease，ASCVD）極高危者，LDL-C治療水平應(yīng)低于1.4 mmol/L（40 mg/dl）?！?019年血脂指南》將ASCVD定義為既往ACS、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈血運重建術(shù)后、卒中以及外周血管疾病。雖然膽固醇水平越低其不良事件發(fā)生率越小，但是《2019年CCS指南》并未提出LDL-C＜1.4 mmol/L的概念，同時指出PCSK9抑制劑高昂的費用且暫無長期安全性證據(jù)。

對于心肌梗死后癥狀性心力衰竭或無癥狀左心功能下降患者，推薦應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（angiotensinⅡreceptor blockers，ARB）降低心力衰竭發(fā)病率和死亡率（Ⅰ，A），但《2019年CCS指南》中無關(guān)于血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibition，ARNI）的推薦。

5 CCS合并心房顫動（atrial fibrillation，AF）

目前沒有特定針對PCI術(shù)后CCS合并AF的臨床研究。圍術(shù)期應(yīng)盡量避免停用維生素K拮抗藥，對于新型口服抗凝藥，根據(jù)腎功能和治療方案，可在擇期PCI術(shù)前12～48 h停藥。PCI術(shù)后接受阿司匹林和氯吡格雷治療的AF患者應(yīng)用維生素K拮抗藥需將國際標準化比值（international normalized ratio，INR）維持在2.0～2.5，以提高維持INR在治療范圍內(nèi)的時間（time in therapeutic range，TTR）＞70%?！?019年CCS指南》認為利伐沙班和達比加群的出血風(fēng)險高于預(yù)防支架內(nèi)血栓或缺血性卒中所帶來的獲益時可考慮降低劑量，利伐沙班由20 mg改為15 mg、每日1次，達比加群由150 mg改為110 mg、每日2次（Ⅱa，B）。

6 CCS合并糖尿病

CCS合并糖尿病患者需要將血壓、LDL-C、糖化血紅蛋白作為控制目標（Ⅰ，A），應(yīng)用ACEI可以預(yù)防不良事件（Ⅰ，B）?！?019年CCS指南》推薦鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-glucose cotransporter-2，SGLT-2）抑制劑和胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動劑應(yīng)用于糖尿病合并心血管疾病患者（Ⅰ，A）。2019年ESC公布了DAPA-HF研究［7］結(jié)果，SGLT2抑制劑達格列凈無論其是否合并糖尿病，均可以降低心力衰竭患者心血管死亡或心力衰竭惡化風(fēng)險。在《2019年CCS指南》中，因冠心病造成新發(fā)癥狀性心力衰竭或無癥狀左心室功能下降患者并無SGLT2抑制劑應(yīng)用的相關(guān)建議或推薦。在今后指南中SGLT2抑制劑可能會作為CCS某一演變階段藥物治療的Ⅰ類推薦藥物。

CAD是動態(tài)動脈硬化過程，可以通過生活方式干預(yù)、藥物治療、血運重建降低冠狀動脈斑塊的積累和改變其功能狀態(tài)。對于CAD患者，需要仔細評估病史，包括心絞痛癥狀的特征、心血管疾病的危險因素和表現(xiàn)，以及體格檢查和實驗室檢查，以上步驟是診斷和治療心血管疾病的關(guān)鍵。