賴 然，英 強，舒克冬，敬 東

骨性關節(jié)炎屬于退行性疾病，包括年齡、勞損、肥胖、創(chuàng)傷、先天性關節(jié)異常、關節(jié)畸形等眾多原因造成的軟骨退化損傷以及軟骨下骨、關節(jié)邊緣反應性增生是其發(fā)病主要原因[1]。臨床表現(xiàn)為進行性關節(jié)壓痛、疼痛、僵硬、腫脹、功能受限以及關節(jié)畸形等，藥物治療雖然一定程度上能緩解疼痛及炎癥反應，但大多數(shù)學者建議對于退變明顯、疼痛嚴重以及明顯關節(jié)活動受限的病人應進行手術治療以達到根治目的[2]。全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療骨性關節(jié)炎的主要方案，國內外眾多臨床報道均證實THA在治療包括骨性關節(jié)炎、股骨頸骨折等疾病中具有優(yōu)良療效。但值得注意的是，THA雖然能使病人髖功能獲得恢復，但術后并發(fā)癥問題一直是影響THA預后的主要因素[3]。NEWMAN等[4]報道THA病人術后髖關節(jié)脫位發(fā)生率為4.65%～14.96%，術后髖關節(jié)早期脫位已成為THA較為常見的并發(fā)癥，返修手術對病人造成經(jīng)濟負擔及生理痛苦。因此，探尋術后脫位發(fā)生的危險因素，對采取針對性措施防治術后脫位具有十分重要的意義。本研究通過分析骨性關節(jié)炎THA病人的病歷資料，探討骨性關節(jié)炎THA術后脫位發(fā)生情況及危險因素，旨在提出針對性預防措施減少THA術后脫位，改善遠期預后效果?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月至2018年2月于我院治療的266例骨性關節(jié)炎病人，均采用THA治療，術后隨訪6個月，記錄髖關節(jié)脫位發(fā)生情況，將術后髖關節(jié)脫位病人設為脫位組，未脫位病人設為未脫位組。納入標準：(1)均符合中華醫(yī)學會風濕病學分會《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》[5]診斷標準；(2)病人同意手術治療；(3)均順利完成THA，術后隨訪6個月；(4)病歷資料保存完整；(5)年齡18～80歲，單側手術。排除標準：(1)先天性下肢發(fā)育畸形者；(2)因外傷性骨折等需手術治療；(3)隨訪期間遭受嚴重外傷。

1.2 方法 THA：常規(guī)消毒、鋪巾及全身麻醉，術前30 min靜滴2.0 g頭孢孟多酯鈉預防感染。取側臥位，髖關節(jié)后外側或前外側做弧形切口，長10～15 mm，逐層切開組織直至髂脛束筋膜顯露，縱行切開并進行肌肉組織鈍性分離，直至顯露后方短外旋肌群，切開肌群，暴露后方髖關節(jié)關節(jié)囊并做“T”形切開，使關節(jié)腔顯露。選擇股骨小轉子上方1.5 mm左右位置，采用擺動鋸進行股骨頭切除，進行股骨頸成型。髖關節(jié)附近滑膜、關節(jié)囊進行徹底清理。通過髖臼銼完成髖臼成型，去除髖臼軟骨并將軟骨下骨組織顯露。以前傾20°、外展45°方向安放髖臼假體。隨后通過股骨髓腔銼逐步完成股骨髓腔成型，股骨假體試模安放后進行復位，穩(wěn)定性檢查確定髖關節(jié)穩(wěn)定性滿意后將髖關節(jié)假體試模取出。采用0.9%氯化鈉溶液、稀釋聚維酮碘反復沖洗后再次安放髖關節(jié)假體。術中透視檢查明確髖關節(jié)假體放置位置良好。再次沖洗后安置1根引流管，逐層縫合關閉切口。術后靜脈給予頭孢孟多酯鈉進行抗感染治療。髖關節(jié)脫位診斷標準[6]：髖關節(jié)明顯活動性疼痛，關節(jié)運動受限，下肢縮短或異常外旋、內旋；經(jīng)X線檢查確診。影響因素分析：記錄2組病人性別、年齡、人工股骨頭直徑、髖關節(jié)手術史、手術入路、合并糖尿病、股骨假體前傾角、股骨偏心距、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、手術時間、術后輸血率、術后引流量、手術失血量、手術側別等，分析骨性關節(jié)炎THA術后脫位的獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 骨性關節(jié)炎病人THA術后脫位發(fā)生情況 266例骨性關節(jié)炎病人THA術后脫位25例，脫位率9.40%，左側14例(56.00%)，右側11例(44.00%)。

2.2 骨性關節(jié)炎病人THA術后脫位單因素分析 2組病人年齡、人工股骨頭直徑、髖關節(jié)手術史、手術失血量、術后股骨假體前傾角、術后股骨偏心距差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)，而性別、BMI、手術入路、合并糖尿病、手術時間、術后輸血率、術后引流量、手術側別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.3 骨性關節(jié)炎病人THA術后脫位多因素分析 多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡>75歲、女性、人工股骨頭直徑<30 mm、髖關節(jié)手術史、后外側入路、術后股骨假體前傾角>10°是骨性關節(jié)炎THA術后脫位的獨立危險因素(P<0.05)(見表2)。

表1骨性關節(jié)炎病人THA術后脫位單因素分析[n；百分率(%)]

項目脫位組(n=25)未脫位組(n=241)χ2P性別 男 女10(40.00)15(60.00)133(55.19)108(44.81)2.10>0.05年齡/歲 ≤75 >7516(64.00)9(36.00)288(78.01)53(21.99)6.93<0.01人工股骨頭直徑/mm <3012(48.00)50(20.75) ≥3013(52.00)191(79.25)9.41<0.01髖關節(jié)手術史4(16.00)12(4.98)4.87<0.05手術入路 前外側 后外側7(28.00)18(72.00)108(44.81)133(55.19)2.61>0.05合并糖尿病8(32.00)40(16.60)3.63>0.05BMI/(kg/m2)22.45±1.8722.87±1.901.05△>0.05手術時間/min57.65±6.5655.65±6.701.42△>0.05術后輸血率6(24.00)54(22.41)0.03>0.05術后引流量/mL93.66±9.3495.03±10.020.65△>0.05手術失血量/mL323.82±32.77309.76±29.022.28△<0.05手術側別 左 右14(56.00)11(44.00)133(55.19)108(44.81)0.01>0.05股骨假體前傾角(°)9.54±1.327.96±0.987.40△<0.01術后股骨偏心距/mm40.23±3.2342.65±3.173.63△<0.01

△示t值

表2 骨性關節(jié)炎病人THA術后脫位多因素分析

2.4 典型病例 男性，77歲，圖1A正位X線片顯示右髖臼發(fā)育不良、骨性關節(jié)炎；圖1B：接受后外側入路THA治療1周復查顯示內固定良好；術后2月病人髖關節(jié)明顯活動性疼痛，關節(jié)運動受限，下肢左側外旋，圖1C正位X線顯示髖關節(jié)脫位。

3 討論

THA在髖關節(jié)功能重建中廣泛應用，其通過人造髖關節(jié)替換病損髖關節(jié)達到改善髖關節(jié)疼痛癥狀，恢復髖關節(jié)功能的目的，還能防止髖關節(jié)畸形出現(xiàn)或加重。THA適應癥眾多，股骨無菌性壞死、部分髖部骨折以及骨性關節(jié)炎等均可采用THA治療[7]。但隨著THA的臨床應用，病人基數(shù)逐漸增大，術后并發(fā)癥對手術預后的影響受到骨科醫(yī)師的極大重視。術后髖關節(jié)脫位是THA最常見的并發(fā)癥之一，需進行再次翻修手術，對病人髖關節(jié)功能恢復產(chǎn)生極大影響[8]。因此探尋術后脫位發(fā)生的危險因素，對采取針對性措施防治術后脫位具有十分重要的意義。

關于THA術后脫位發(fā)生率報道不一，羅肖等[9]報道GardenⅢ、Ⅳ股骨頸移位骨折病人THA術后脫位率9.72%，YOAHIMOTO等[10]報道THA術后脫位率7.67%，既往研究顯示THA術后髖關節(jié)脫位發(fā)生率為4.65%～14.96%。本研究266例骨性關節(jié)炎病人THA術后脫位25例，脫位率9.40%，與既往研究結果一致。THA術后脫位原因眾多，可歸為3個方面，即自身原因、手術相關原因以及假體因素[11]。隨著年齡的增加，髖關節(jié)周圍軟組織明顯疏松，肌力顯著降低，經(jīng)THA治療后出現(xiàn)手術區(qū)域及附近軟組織張力失衡情況，關節(jié)穩(wěn)定性下降，易造成術后髖關節(jié)脫位。TAKEGAMI等[12]報道稱年齡>75歲病人THA術后早期脫位風險是≤75歲者的2.37倍，與本研究結果相一致。女性被作為OP的獨立危險因素之一，其對THA術后脫位的影響主要與髖部骨質疏松有關[13]。雌激素對早期成骨細胞的分化具有促進作用，同時能刺激膠原蛋白合成。女性絕經(jīng)后雌激素分泌降低，引起破骨細胞活性上升，骨密度下降，骨轉化率增加，鈣鹽沉積受影響，促進骨消融，骨質大量丟失，骨關節(jié)骨脆性增加，穩(wěn)定性下降，增加脫位風險。人工股骨頭直徑較大時能夠提高關節(jié)活動度，降低假體摩擦、碰撞，髖關節(jié)及四周軟組織獲得更強的包容性，從而降低脫位風險[14]。YOSHIMOTO等[15]研究顯示人工股骨頭直徑22 mm、28 mm是THA術后脫位危險因素，>30 mm是保護因素，與本研究結果相一致。髖關節(jié)手術史多與病人早期骨折有關，李志昌等[16]認為手術后外展肌力下降，肢體長度未完全恢復或者軟組織張力降低等均會髖關節(jié)結構穩(wěn)定性造成影響，再進行THA術時容易脫位。李文龍等[17]一項對比試驗認為外側入路手術操作簡單、組織暴露清晰、不易造成臀中小肌損傷。但后外側入路較前外側入路對四塊肌肉、關節(jié)韌帶結構破壞較大，影響髖關節(jié)穩(wěn)定性，導致術后關節(jié)保護較差，造成假體脫位。既往研究顯示假體放置位置對THA術后脫位具有明顯影響，集中在股骨假體前傾角、股骨偏心距等方面，本研究中術后股骨假體前傾角>10°是THA術后脫位的獨立危險因素，與盧仲琳等[18]報道結果一致。其原因在于術后股骨前傾角度的增加會增加關節(jié)假體旋轉扭曲，關節(jié)松動的風險增加，導致假體脫位。

本研究THA術后脫位發(fā)生情況及多因素分析顯示，年齡>75歲、女性、人工股骨頭直徑<30 mm、髖關節(jié)手術史、后外側入路、術后股骨假體前傾角>10°是THA術后脫位的獨立危險因素，其臨床意義在于術前能通過對術后脫位的高危病人采取針對性干預措施以降低脫位風險；同時具有手術相關危險因素者術后需增加隨訪及復查頻率，密切關注手術效果。

綜上所述，骨性關節(jié)炎THA術后容易發(fā)生髖關節(jié)脫位，年齡>75歲、女性、人工股骨頭直徑<30 mm、髖關節(jié)手術史、后外側入路均可增加其脫位風險。本研究不足之處在于納入病例數(shù)少，結果可能存在偏倚，需后期增加樣本量進一步研究。