丁 翔，韓 瑞，王尚華，程如玉，丁丹丹，徐錦程

頜骨囊腫是發(fā)生于頜骨的含有液體或半固體物質(zhì)的病理性(或異常的)囊性腫物，常內(nèi)襯上皮，并以牙源性頜骨囊腫(odontogenic cyst，OC)最多見[1]。頜骨囊腫摘除術(shù)是治療OC的常用方法，且是大多數(shù)骨內(nèi)、骨外囊腫的首選方法，術(shù)后遺留的無效腔，常致創(chuàng)口延期愈合[2]。OC摘除術(shù)為完全清除病灶，常將暴露于囊腔內(nèi)的牙根尖切除，這減少了受累牙的骨內(nèi)根長度，不利于患牙的穩(wěn)固及后期修復(fù)。Bio-oss骨粉及海奧生物膜已廣泛用于各種頜骨缺損的引導(dǎo)骨組織再生(guided bone regeneration，GBR)[3-4]。本研究擬在術(shù)中保留囊腫累及牙根尖，放置Bio-oss骨粉包埋骨腔內(nèi)牙根面并聯(lián)合海奧生物膜阻擋上皮組織干擾植骨區(qū)的愈合，旨在保留松動(dòng)患牙、加速松動(dòng)牙的穩(wěn)固并為后期種植等修復(fù)工作打下基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年10月至2018年6月收治的OC病人55例作為研究對象，年齡15～45歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頜骨囊性病變，囊腔長徑1.5～4.0 cm，未穿通鼻底、上頜竇底；(2)病歷、臨床癥狀、體格檢查、全景片或口腔頜面錐體束CT(CBCT)等術(shù)前相關(guān)資料完整；(3)病人對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)造釉細(xì)胞瘤等實(shí)體病變，復(fù)發(fā)率較高者；(2)伴有系統(tǒng)性疾病影響骨愈合和再生效果者；(3)臨床資料不全，難以配合隨訪術(shù)后1年以上者。按手術(shù)方法將病人分成2組，其中A組15例，男8例，女7例，行根面刮治保留根尖，用骨粉包埋牙根暴露于頜骨缺損的部分并使用生物膜覆蓋；B組40例，男24例，女16例，行OC摘除術(shù)+根尖切除術(shù)。2組病人年齡、性別差異均具有可比性。

1.2 植入材料來源 海奧(Heal-All)口腔修復(fù)膜(煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司，中國)，將小牛皮采用組織工程技術(shù)制成的異種功能性天然脫細(xì)胞真皮基質(zhì)膠原膜。Bio-oss骨粉(Geistlich AG，瑞士)，源自牛骨的天然無機(jī)磷灰石結(jié)晶體。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)拍攝口腔科CBCT及曲面體層攝影片(全景片)評(píng)估OC位置范圍，術(shù)前行全口潔治+根管治療術(shù)以利后續(xù)的根尖周刮治；病灶感染者控制炎癥后擇期手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法 A組病人手術(shù)切口采用病灶鄰近牙齦緣切口、前庭溝切口或角形切口，翻瓣暴露術(shù)野，徹底刮凈內(nèi)容物及囊壁，牙科鉆磨除粗糙骨質(zhì)、骨壁；根據(jù)囊腫內(nèi)容物判斷性質(zhì)，排除其他可疑病變后術(shù)中，采用微創(chuàng)器械如小刮匙，牙周刮治器徹底清除囊腔內(nèi)病灶牙根周圍殘留囊壁、病變牙周膜，高頻電刀燙除超充牙膠尖；根面平整后，沖洗創(chuàng)口，采用適量自體血與Bio-oss骨粉相混合覆蓋于根尖區(qū)，至少覆蓋根面2～3 mm以補(bǔ)償骨質(zhì)流失和吸收，使骨粉與周圍骨壁相延續(xù)形成一個(gè)穩(wěn)定整體以提供良好的血供；生物膜的放置注意UP面朝向軟組織面，縫合時(shí)注意松弛度，必要時(shí)在黏骨膜瓣下做減張切口以防止骨粉移位。對于囊腔剩余部分，任由自體血充盈機(jī)化改建，同時(shí)方便自體比較術(shù)后成骨及改建情況；未見明顯滲血，對位縫合創(chuàng)緣；口外加壓包扎。B組病人行OC摘除術(shù)+根尖切除術(shù)。所有病人術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，檢查松動(dòng)患牙恢復(fù)穩(wěn)固情況且拍攝CBCT、全景片評(píng)價(jià)術(shù)后缺損區(qū)骨再生和改建效果。

1.4 松動(dòng)患牙恢復(fù)穩(wěn)固標(biāo)準(zhǔn) (1)咀嚼時(shí)無疼痛等自主不適反應(yīng)。(2)門診檢查松動(dòng)患牙：牙周無炎癥，根尖區(qū)黏膜無瘺管，叩診陰性，松動(dòng)度Ⅰ度以下。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)效果比較 術(shù)后2組病人傷口均無感染且愈合良好，A組未出現(xiàn)生物膜暴露，骨粉流失等癥狀；術(shù)后6個(gè)月，2組病例均無復(fù)發(fā)癥狀且移位膨隆軟硬組織基本恢復(fù)至正常解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)前2組受累牙數(shù)和囊腫所致喪失正常功能牙數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。2組病人術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查喪失功能患牙恢復(fù)情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月后恢復(fù)情況均優(yōu)于與術(shù)后3個(gè)月(P<0.01)；且A組喪失功能患牙恢復(fù)數(shù)及恢復(fù)百分比均優(yōu)于B組(P<0.01)(見表2)。

表1 2組受累牙數(shù)和喪失正常功能牙數(shù)比較

2.2 CBCT及全景片檢查 A組術(shù)后3個(gè)月，骨腔內(nèi)自體血愈合區(qū)骨密度增高不明顯，成骨較慢；根尖植骨區(qū)骨密度明顯高于術(shù)前，已形成部分新骨，與周圍正常骨組織密度差異尚大。術(shù)后6個(gè)月植骨區(qū)骨紋理逐漸形成，可見不甚明顯骨腔邊界，骨整合有序進(jìn)行，與自體骨密度尚不契合；自發(fā)愈合區(qū)成骨開始，但未見明顯骨小梁結(jié)構(gòu)，仍可見骨腔透射影像。術(shù)后12個(gè)月根尖植骨材料基本吸收，骨紋理清晰可見，與周圍骨密度接近，基本無明顯界限，自發(fā)愈合區(qū)骨密度較6個(gè)月時(shí)稍增高，但成骨質(zhì)量明顯差于根尖部，局部仍可見缺損區(qū)骨腔與周圍骨界限。典型病例見圖1。

分組n術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月FPMS組內(nèi)恢復(fù)正常數(shù) A組451.53±0.641.87±0.52?2.00±0.67??7.04<0.010.376 B組1441.05±0.451.56±0.60??1.68±0.57??54.47<0.010.296 t—4.68#3.123.15——— P—<0.01<0.01<0.01———恢復(fù)正常百分比 A組450.79±0.280.93±0.14??0.98±0.09??12.34<0.010.035 B組1440.47±0.230.67±0.23??0.73±0.22??16.23<0.010.051 t—7.729.18#11.00#——— P—<0.01<0.01<0.01———

與術(shù)后3個(gè)月比較*P<0.05，**P<0.01；#示t′值

3 討論

頜骨囊腫的治療目標(biāo)在于徹底的清除病變組織，降低復(fù)發(fā)率且盡最大的可能恢復(fù)受損區(qū)域的解剖和功能，囊腫摘除術(shù)中常行根尖切除術(shù)以絕復(fù)發(fā)。隨著牙保存理念及微創(chuàng)操作觀念的不斷深入和口腔微創(chuàng)器械及修復(fù)材料的不斷發(fā)展，學(xué)者們傾向于在術(shù)中盡量保留牙體組織。袁慧娟等[5]在根尖周外科術(shù)中徹底清除根尖病灶并保留患牙根尖，在術(shù)后隨訪中，根尖切除組與根尖保留組牙齒松動(dòng)及瘺管發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明根尖保留與病灶復(fù)發(fā)無相關(guān)性，且保留根尖有利于后期樁核冠義齒修復(fù)和患牙的遠(yuǎn)期留存。在國內(nèi)外文獻(xiàn)中，尚未發(fā)現(xiàn)有學(xué)者采用根尖保留的方法刺激OC術(shù)后的根尖區(qū)骨再生，本研究創(chuàng)新性地將根尖保留應(yīng)用于術(shù)中，探討保留根尖對保存患牙和頜骨缺損修復(fù)的意義。本研究病人經(jīng)過術(shù)后12個(gè)月隨訪，殘留骨腔均不同程度的縮小且根尖部均未見復(fù)發(fā)癥狀，這說明OC術(shù)中，徹底清除病灶，保留很尖對OC的復(fù)發(fā)率無明顯影響，與上述學(xué)者的研究結(jié)果一致。保留根尖即保留了OC術(shù)后近牙槽突缺損區(qū)的骨再生支架，有利于頰側(cè)缺如骨板骨再生和維持牙槽骨豐滿度。保留根尖對因齲壞、外傷所致牙冠較短患牙有重要意義，此類患牙多采用樁核冠修復(fù)，而樁核冠修復(fù)成功的關(guān)鍵在于至少4 mm的根尖封閉和足夠的骨內(nèi)樁長度。鑒于本研究中未單獨(dú)設(shè)置根尖保留組，保留根尖與根尖截除的復(fù)發(fā)關(guān)系有待于后期研究。

頜骨囊腫術(shù)后所遺留無效腔的修復(fù)是口腔功能重建的一個(gè)重要課題，為解決術(shù)后形成的死腔，多采用蝶形手術(shù)、血塊充填法、植骨術(shù)、生物材料移植、囊腫減壓成形術(shù)等方法[2]。以自體血充滿骨腔，小的頜骨囊腫骨缺損的平均愈合時(shí)間要1年，而中大型頜骨囊腫則需要2～5年，單純的血凝塊難以機(jī)化成理想的生理形態(tài)和良好骨結(jié)構(gòu)，常導(dǎo)致義齒修復(fù)及種植的困難[6]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨移植促進(jìn)了頜骨缺損區(qū)域的再生，可以加速骨愈合、防止軟組織塌陷、提高骨骼強(qiáng)度，在較大的頜骨缺損中值得應(yīng)用[3-4，7-11]。Bio-oss的三維多孔結(jié)構(gòu)利于液體浸潤和快速血管化，可為成骨細(xì)胞提供良好的生長通道。Bio-oss已廣泛用于牙槽嵴的擴(kuò)展/重建、拔牙窩的位點(diǎn)保存、種植手術(shù)、牙周手術(shù)、頜骨囊腫填充等口腔操作中；在骨再生中，Bio-oss起到一個(gè)成骨支架的作用，利用骨傳導(dǎo)性為成骨細(xì)胞提供一個(gè)有利的生長環(huán)境，刺激成骨細(xì)胞的生長發(fā)育[9]。Bio-oss不會(huì)被天然骨完全吸收和替代，但也不會(huì)被纖維結(jié)締組織所替代，因其骨傳導(dǎo)性及空間維持能力，可被認(rèn)為是一種永久性的移植物留存于宿主體內(nèi)[10-11]。WILTFANG等[8]研究發(fā)現(xiàn)，將一層薄薄的Bio-oss覆蓋于移植的髂骨骨松質(zhì)表面可減少移植骨的吸收，鞏固了自體骨增量的遠(yuǎn)期療效；聯(lián)合Bio-Gide覆蓋植骨區(qū)效果更明顯。PAPPALARD等[12]利用Bio-oss充填OC術(shù)后遺留骨腔后成骨速率更快，刺激了新骨的形成，加快了種植等后期修復(fù)的等待時(shí)間。本研究影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)根尖植骨區(qū)在術(shù)后較早的發(fā)生了骨再生，其成骨效果優(yōu)于自體血愈合區(qū)，印證了以上學(xué)者的觀點(diǎn)，應(yīng)用GBR刺激了頜骨缺損區(qū)骨再生。

GBR是利用屏障膜阻擋快速增值的上皮細(xì)胞和結(jié)締組織，促進(jìn)生長緩慢的細(xì)胞如成骨細(xì)胞的生長進(jìn)而形成骨骼[9]。海奧生物膜為來源于小牛皮的可吸收膠原蛋白膜，保留了天然的膠原纖維空間結(jié)構(gòu)，已被廣泛用于GBR、牙周組織引導(dǎo)再生和預(yù)防味覺出汗(Frey′s)綜合征[13]。海奧膜一層為致密面(UP面)，起到有效的屏障作用，防止軟組織長入缺損部位，并可引導(dǎo)和支持軟組織生長；另一層為疏松面，具有細(xì)胞外基質(zhì)的三維空間結(jié)構(gòu)，可調(diào)節(jié)、引導(dǎo)細(xì)胞長入，促進(jìn)成骨細(xì)胞黏附與沉積；它去除了誘發(fā)宿主免疫排斥反應(yīng)的成分，在體內(nèi)降解時(shí)間維持在6個(gè)月左右且代謝產(chǎn)物沒有細(xì)胞毒性。周俊波等[6]采用Bio-oss/海奧膜修復(fù)OC缺損骨腔發(fā)現(xiàn)其加速了成骨，方法可行、療效確切。徐明等[14]將GBR技術(shù)應(yīng)用于小型頜骨囊腫(長徑1.5～3.0 cm)術(shù)后缺損骨腔，有效的修復(fù)了OC導(dǎo)致的局部骨缺損，恢復(fù)了頜骨的生理功能，方便后期義齒修復(fù)。本研究A組術(shù)后6個(gè)月植骨區(qū)骨紋理逐漸形成，骨整合有序進(jìn)行，與自體骨密度尚不契合；自發(fā)愈合區(qū)成骨雖開始，但未見明顯骨小梁結(jié)構(gòu)，仍可見骨腔透射影像；與以上學(xué)者研究結(jié)果一致，GBR應(yīng)用于OC摘除術(shù)中骨再生療效肯定。保留根尖及采用GBR的意義還在于，即使部分松動(dòng)牙因術(shù)后愈合不佳拔除，植骨可以發(fā)揮類似上頜竇提升術(shù)的效果，實(shí)現(xiàn)骨增量，為后期的種植義齒修復(fù)打下基礎(chǔ)。

本研究證實(shí)，只要徹底清除病灶，保留根尖未明顯增加OC的復(fù)發(fā)率；聯(lián)合GBR有利于囊腫累及牙齒的保留，加速了松動(dòng)患牙的穩(wěn)固；刺激了術(shù)后骨腔根尖部的骨再生，有利于恢復(fù)良好的軟硬組織解剖形態(tài)，為修復(fù)頜骨囊腫導(dǎo)致的骨缺損打下了堅(jiān)實(shí)的骨質(zhì)基礎(chǔ)，有利于術(shù)后的修復(fù)重建工作的開展。手術(shù)方法可行，療效肯定。