廖燕紅，龔 雁，陳利雙，葉 婷，劉 棟

0引言

息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(PCV)既往診斷以吲哚菁綠血管造影(ICGA)檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其為有創(chuàng)檢查，故臨床應(yīng)用受到一定的限制[1]。無(wú)創(chuàng)的光相干斷層成像(OCT)檢查在PCV的隨訪觀察中發(fā)揮著重要作用，但OCT只能觀察視網(wǎng)膜橫斷面的信息，無(wú)法觀察脈絡(luò)膜異常分支血管網(wǎng)(BVN)及異常血管網(wǎng)末端瘤樣擴(kuò)張的息肉樣病變(polyps)。新近應(yīng)用于臨床的OCT血管成像(OCTA)技術(shù)能夠區(qū)分視網(wǎng)膜血流信號(hào)，構(gòu)建視網(wǎng)膜微血管網(wǎng)并能分層顯示視網(wǎng)膜淺層、深層及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)信號(hào)[2]，為觀察PCV患眼的BVN及息肉樣病變提供了可能。本研究觀察了一組PCV患者的OCT和OCTA圖像，以期為臨床診治PCV提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

圖1 患者，男性，55歲，臨床診斷為右眼PCV A：OCT檢查顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下積液及“雙層征”；B：OCTA檢查對(duì)應(yīng)“雙層征”處顯示為分支血管網(wǎng)。

圖2 患者，男性，68歲，臨床診斷為左眼PCV A：OCT檢查顯示息肉狀病灶伴出血性色素上皮脫離；B：OCTA檢查顯示色素上皮脫離旁強(qiáng)信號(hào)亮點(diǎn)與病變部位不對(duì)應(yīng)。

圖3 患者，女性，59歲，臨床診斷為右眼PCV A：OCT檢查顯示出血性色素上皮脫離旁“雙層征”；B：OCTA檢查顯示遮蔽低信號(hào)旁高血流信號(hào)與病灶部位對(duì)應(yīng)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2018-03/12在我院眼科確診為PCV的患者25例25眼納入研究，其中男17例，女8例；年齡41～72(平均59.4±10.4)歲；右眼14眼，左眼11眼。PCV診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼底檢查可見(jiàn)特征性橘紅色病灶；(2)眼底熒光血管造影(FFA)檢查早期出現(xiàn)熒光素滲漏并逐漸增強(qiáng)，BVN末端膨大處出現(xiàn)點(diǎn)狀高熒光；(3)ICGA檢查可見(jiàn)與彩色眼底照相所見(jiàn)部位吻合的異常血管或血管“蘑菇樣”、“樹(shù)枝樣”異常擴(kuò)張，末端息肉樣膨大；(4)OCT檢查表現(xiàn)為色素上皮層(RPE)光帶局限增強(qiáng)隆起，漿液性和(或)出血性色素上皮、神經(jīng)上皮脫離；RPE和神經(jīng)上皮呈穹窿狀、指樣隆起，邊緣陡峭，可見(jiàn)“雙層征”。滿(mǎn)足上述條件之一即可診斷為PCV。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PCV診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)隨訪超過(guò)3mo者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在已知的凝血功能障礙；(2)其它原因如濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、高度近視等引起的黃斑出血；(3)屈光間質(zhì)混濁，不能完成眼底成像者；(4)無(wú)法配合隨訪者。本研究通過(guò)寧波市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵循《赫爾辛基宣言》?；颊呒凹覍倬鶎?duì)相關(guān)檢查知情同意。

1.2方法所有患者入院后均行最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼底彩照、眼壓、FFA/ICGA、頻域OCT及OCTA等眼科檢查。頻域OCT和OCTA檢查均由同一名專(zhuān)業(yè)眼科醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)流程完成。采用Cross模式和Angio-retina模式，掃描范圍4.5mm×4.5mm。囑患者注視儀器內(nèi)藍(lán)色固視標(biāo)并保持3s，按照程序提示先后完成橫向和縱向掃描后獲得眼底平面血流圖。血流圖按程序自動(dòng)分層，依次得到視網(wǎng)膜淺層血管叢(內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層的外界)、深層血管叢(內(nèi)叢狀層的外界到外叢狀層的外界)、外層視網(wǎng)膜(外叢狀層的外界到RPE)血流圖及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層(Bruch以下10～20μm)等的血流圖。將位于視網(wǎng)膜外層和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的PCV病變的OCTA與頻域OCT圖像進(jìn)行比較，觀察二者的異同。

2結(jié)果

本研究納入患者25眼，頻域OCT檢查示6眼表現(xiàn)為漿液性色素上皮脫離(PED)，8眼表現(xiàn)為出血性PED，OCTA檢查示相應(yīng)的病變表現(xiàn)為低信號(hào)暗區(qū)，兩者沒(méi)有明顯的信號(hào)強(qiáng)弱差異，且OCTA檢查示9眼暗區(qū)旁有強(qiáng)信號(hào)點(diǎn)。頻域OCT檢查示11眼表現(xiàn)為“雙層征”，其中3眼RPE不規(guī)則伴神經(jīng)上皮下積液(SRF)，8眼淺層波浪狀RPE漿液性脫離，OCTA檢查示相應(yīng)的病變位置、范圍及形態(tài)均有與ICGA檢查極為相似或更加明顯的BVN表現(xiàn)，顯示為強(qiáng)信號(hào)。頻域OCT檢查示12眼表現(xiàn)為息肉樣病變，顯示為指樣突起或穹窿狀低反射暗區(qū)，OCTA檢查示相對(duì)應(yīng)病變處表現(xiàn)為強(qiáng)信號(hào)亮點(diǎn)或低信號(hào)暗區(qū)，其中4眼強(qiáng)信號(hào)亮點(diǎn)位置與息肉樣病變部位對(duì)應(yīng)，3眼強(qiáng)信號(hào)亮點(diǎn)位置與息肉樣病變部位不對(duì)應(yīng)，5眼低信號(hào)暗區(qū)與息肉樣病變部位相對(duì)應(yīng)。本組患者典型頻域OCT和OCTA檢查圖像見(jiàn)圖1～3。

3討論

PCV是脈絡(luò)膜內(nèi)層血管末端發(fā)生息肉樣病變的黃斑疾病，是一種特殊類(lèi)型的年齡相關(guān)性黃斑變性，特征性的表現(xiàn)是脈絡(luò)膜血管分支網(wǎng)和血管末梢息肉樣擴(kuò)張。既往認(rèn)為，ICGA檢查所見(jiàn)BVN和息肉狀病灶是臨床診斷PCV的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但I(xiàn)CGA檢查屬于有創(chuàng)檢查，存在潛在的過(guò)敏反應(yīng)和休克等風(fēng)險(xiǎn)，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。OCT檢查是無(wú)創(chuàng)檢查，雖然能夠較好地顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層水腫、PED及“雙層征”等橫斷面信息，但不能直觀顯示PCV特征性的BVN及息肉樣病變。利用分頻幅去相關(guān)法進(jìn)行三維血管成像的OCTA檢查可以區(qū)分視網(wǎng)膜淺、深層血流信號(hào)，展示脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層，為顯示RPE下的病灶提供了更加清晰的影像信息。OCTA圖像中外層視網(wǎng)膜是從內(nèi)核層和外叢狀層交界處到Bruch膜的平面，正常情況下該界面內(nèi)是沒(méi)有血管的，在此平面出現(xiàn)異常的血管網(wǎng)信號(hào)即可視為BVN；脈絡(luò)膜層對(duì)應(yīng)的是Bruch膜下方脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層，正常情況下此層顯示均質(zhì)的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管信號(hào)和表層視網(wǎng)膜大血管投影，在此背景上出現(xiàn)的結(jié)節(jié)或環(huán)狀血管信號(hào)即視為息肉樣病變[4]。

本研究結(jié)果顯示，在頻域OCT檢查中顯示為“雙層征”，在OCTA檢查中能更清晰地表現(xiàn)為脈絡(luò)膜分支血管網(wǎng)；頻域OCT檢查中表現(xiàn)為指樣突起或穹窿形息肉樣病灶，在OCTA檢查中更多地表現(xiàn)為強(qiáng)信號(hào)亮點(diǎn)或遮蔽低信號(hào)暗區(qū)；在頻域OCT檢查中顯示為漿液性或出血性PED，在OCTA檢查中更多地表現(xiàn)為低信號(hào)暗區(qū)，且二者信號(hào)無(wú)差異，不具有特征性。

本組患者25眼中12眼檢出息肉樣病變(48%)，檢出率與Kim等[5]研究相近。OCTA檢查中息肉樣病變主要表現(xiàn)為高血流信號(hào)亮點(diǎn)，但部分可能由于病灶血流速度差異及濃厚出血的遮擋顯示為低信號(hào)暗區(qū)而不易被檢出，因而OCTA檢查并不能顯示所有的息肉樣病變[6]。本組患者中通過(guò)較為準(zhǔn)確的定位分層發(fā)現(xiàn)PED旁息肉樣病變9眼，其中2眼位于PED頂端，7眼位于PED旁，增加了息肉樣病變的檢出率。Takayama等[7]通過(guò)手工調(diào)節(jié)分層使息肉樣病變的檢出率大為增加，因而在OCTA檢查中手動(dòng)定位分層對(duì)病灶的檢出尤為重要。

目前，OCTA技術(shù)的缺點(diǎn)是只能獲取后極部和視盤(pán)部位的圖像，較ICGA和OCT檢查顯示的范圍小，且對(duì)屈光間質(zhì)和固視功能要求較高。但OCTA可以作為一種無(wú)創(chuàng)、快速成像技術(shù)應(yīng)用于PCV的診斷和指導(dǎo)治療。與OCT檢查相比，OCTA檢查中外層視網(wǎng)膜較脈絡(luò)膜層對(duì)息肉的診斷敏感性高，而脈絡(luò)膜層較外層視網(wǎng)膜對(duì)BVN的診斷敏感性高，因此在用OCTA觀察分析PCV時(shí)應(yīng)該綜合分析這兩層圖像，同時(shí)準(zhǔn)確的定位分層可以使息肉樣病變的臨床檢出率更高[8]。